二、诊断中的医学信息沟通
（一）重要病史项目及意义
医患沟通开始于病史采集过程，是医生诊治疾病的第一步，明确和快速的临床诊断取决于准确和完整的病史采集，老年患者的病史采集尤其需要特别细致和全面，因其对临床诊断和治疗都有非常重要的参考价值。
1.老年患者病史采集特点
（1）临床症状不典型：老年疾病的临床症状大多不典型（如前所述），且由于老年患者认知功能和叙述能力的下降，大大增加了病史采集的难度。因此，医生病史采集更要耐心和细致，并注意完整性和准确性。
（2）疾病症状与衰老表现相混淆：随着年龄的增长，人体的一些组织器官会出现生理性老化，而这些衰老的表现有时与疾病的症状相混淆，不好辨别。如活动后的心悸、胸闷症状可由衰老引起，也可能是老年心脏病的早期症状，问诊时要特别注意将心血管疾病的症状与衰老的生理表现相区别，以便去伪存真，准确诊断。
（3）对症状感觉不敏感：老年患者常常对某些疾病的症状感觉不敏感，往往是症状已较明显而自己浑然不觉，如老年肺病患者主诉发热时，可能已经发热很久自己却感觉模糊、反应迟钝；又如老年高血压病患者经常会伴有头晕症状，但由于老年人感觉不敏感，常会把头晕误当成头痛等，或者由于感觉的错乱，也可能会把一种症状感觉成另一种症状，这些均可能会直接影响到病史采集的准确性，应当仔细加以辨别。
（4）症状叙述特点：老年人由于认知功能及语言表达能力下降，也会增加病史叙述中的困难，如发音不清、言语混乱、记忆力下降、症状描述不准确等，故医生在病史采集过程中，要特别注意耐心引导、主动询问。
（5）心理因素对问诊的影响：由于社会地位、家庭及经济收入的改变，老年人心理状态会发生很大的变化，如焦虑、恐惧、猜疑、唠叨、抑郁、失落等负面心理因素，均会使原有的病情加重或变得更加复杂化，增加了医生问诊的难度，因此对老年患者的问诊要有耐心，不能急躁，多采用一些心理疏导的方法，并给予患者充分的理解和尊重。
2.职业和个人史 某些老年疾病具有明显的职业特点，或与患者的个人生活习惯密切相关，如高血压病多见于脑力劳动者，肺癌多与长期大量吸烟有关，酒精性肝病与常年酗酒有关，等等，故医生在具体的问诊过程中应充分了解老年患者的这些职业、生活习惯和个人史，采集准确的病史，避免临床漏诊和误诊。
3.老年疾病常见症状 某些老年疾病会出现一些较为典型的临床症状，如心悸、胸闷、胸痛常见于心脏疾病；呼吸困难、咳嗽、喘憋常见于肺脏疾患，而头晕、晕厥、乏力则常见于脑血管病、心律失常、肿瘤，等等，医生在临床病史采集过程中要注意观察、耐心询问、仔细辨别。
4.常用沟通技巧 病史采集的过程常采用“三段式”模式，即开始、深入及结束阶段。开始阶段常用的沟通技巧主要是非语言交流、观察与倾听、提问等；深入阶段常用的沟通技巧主要是提问与澄清、反应与共情、控制与引导等；结束阶段常用的沟通技巧主要是总结、核实与协商治疗，等等。
（二）重要体检项目及意义
1.老年患者体格检查特点
（1）体征的不显著性：老年人由于反应能力减弱及症状的不典型，体征也可能不显著，如查体进行心脏听诊时，心音会较弱；进行腹部触诊时，腹部压痛会不明显；一些老年患者已经患有严重的骨质疏松而查体却无阳性体征等。医生为老年患者进行查体时，对视、触、叩、听的每一个环节都一定要做到认真、仔细、全面。
（2）多种疾病体征互相掩盖：老年患者常常是多种疾病共存，多种疾病的体征也会互相掩盖、相互混淆、难以辨别，如老年心衰的湿啰音与肺部感染时的湿啰音常同时存在，心源性水肿和肾源性水肿也同时存在等，查体时要认真、仔细，并需要结合病史，审慎地加以辨别。
（3）与固有的衰老体征相混淆：衰老是一个自然生理过程，人进入老年期后，会出现相应的衰老表现，如眼花耳聋、行动迟缓、反应迟钝、心音减弱等，在体检过程中，要注意将这些自然衰老的体征和某些老年疾病引起的体征变化相鉴别，如老年心衰时的心脏杂音与心音减弱等变化；自然衰老后心脏瓣膜钙化等引起的心脏杂音与心音减弱是有本质区别的。
（4）查体时配合能力差：老年人机体能力减弱、反应迟缓，在接受一些体格检查时，不能做到很好地配合，如做屏气、抬高肢体等动作时，都不能很好地坚持或配合，因而往往不能满足医生查体的需要，所以在查体过程中，要注意不能急于求成，要循序渐进，逐步完成。
（5）行动不便，耐受力差：老年人在接受体格检查时，如坐起、躺下、翻身等动作时，行动较慢，且维持时间较短，故医生在对老年患者做检查时，尽量要小心谨慎、缓慢简单，给患者留出足够的缓冲和歇息的时间。
2.重要体检项目及意义
（1）心脏检查：老年人心血管的结构和功能均会发生退化，主要表现为心脏储备力下降，心功能逐渐衰减，全身动脉内膜增厚，血管硬化，弹性下降，且心脏的视、触、叩、听及外周血管检查随所患疾病的不同会有相应的改变。如老年急性前壁心肌梗死并发室壁瘤形成，患者心脏检查会出现心尖搏动减弱、心音减弱等体征。
（2）肺脏检查：随着年龄增长而老化的老年人肺脏，其弹性回缩力、胸壁顺应性和呼吸肌肌力均会明显下降，咽部肌肉变弱，易发生呼吸道梗阻、误吸及肺炎等，且由于呼吸系统储备力减少，容易导致各种呼吸系统疾病的加重。如老年慢性阻塞性肺气肿急性加重患者或肺癌晚期患者，均会出现明显的咳嗽、喘憋症状，查体会有肺部啰音等体征。
（3）肾脏检查：老年人肾脏会出现组织形态和功能的变化，表现为肾重量减轻、有效肾单位数量减少、开放的毛细血管丛减少等，并可出现肾小管的浓缩和稀释功能受损，肾素和醛固酮水平下降，肾素合成和分泌均减少等，从而导致肾脏的各种调节功能下降，肾功能减退。如老年高血压3级的患者及重症糖尿病的患者常常会合并肾功能的损害，出现肾功能减退或肾脏萎缩，出现面部水肿、少尿、贫血等症状，甚至发展至终末期肾病。
（4）消化系统检查：老年人也会出现消化道的一些改变，如吞咽反应变弱、食道下括约肌松弛、胃排空延迟、肠蠕动减弱、肠壁张力降低等，老年患者一旦出现呕血或黑便等情况，一定要及时查出凝血时间、便常规等相关检查，以防进一步发展为消化道的大出血。如老年消化道肿瘤的患者早期常常无任何症状，患者往往是以偶然发现的呕血或黑便才到医院就诊，查体时可以触到明确的腹部局限性包块，也可能查体为阴性，而需要借助于进一步的辅助检查才能确诊，而且常常是已到了疾病的中晚期。
（5）神经系统及认知力检查：老年人由于中枢神经系统结构和功能的变化和老化，认知功能出现明显的减退，表现为记忆障碍和错构、虚构等现象，也容易患脑血管病、神经系统退行性疾病、智力致残性疾病及心理疾病等，如脑卒中、老年痴呆、帕金森病及老年抑郁症等，其中尤以老年人的阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）预后最差，AD是高龄老年人易患的智力致残性疾病，其主要临床表现为记忆力逐渐丧失，理解力、判断力下降，不能正确的阅读和书写，有明显的精神行为异常等。及时和早期对老年人进行神经系统及认知力检查，如认知状态检测及MoCA量表筛查等，对早期发现和干预老年痴呆的发生和发展均有非常重要的临床意义。
（三）重要的辅助检查、实验室检查项目及意义
1.血、尿、便常规及血生化检查 这是临床最常规的检查项目，用于各种疾病筛查和进行最基本的疾病分类。
2.心电图 对老年人急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、心律失常、心衰、肺栓塞等的早期发现和干预均有重要的筛查或诊断价值。
3.胸片 老年人任何急慢性病，如高血压病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤的晚期等，发展到严重程度或终末期阶段，均或多或少会影响到呼吸系统，尤其是肺部感染最为常见，故及时准确的胸片检查，对肺部疾病的诊断和指导治疗都有重要的临床意义。
4.超声心动图 任何老年心血管疾病或其他疾病到终末期阶段都可能会累及心肺功能，并发心衰或呼吸衰竭，因此超声心动图等心功能检查也经常要做，其对评估老年心血管疾病预后及指导用药等均有重要的参考价值。
5.24小时动态心电图检查及血压监测 24小时动态心电图检查对早期发现老年人的心律失常，如病态窦房结综合征或房颤等的诊断和治疗有重要的参考价值；24小时动态血压检查对老年人的高血压诊断和治疗及用药的调整也有重要的参考价值。
6.头部CT及MRI 对筛查和确诊老年脑血管病及指导治疗均有重要的临床意义，是老年患者较重要的常规检查之一，如老年脑梗死、脑出血的诊断与定位。
7.冠状动脉CT（CTA） 对高龄老年患者、不能耐受或接受有创冠状动脉造影检查的老年心血管病患者应做该项检查，有助于冠心病的早期诊断和支架术后的评估。
8.脑及外周血管造影 是老年脑血管病及外周血管疾病较常进行的特殊检查，用于确诊相关疾病，评估疾病的严重程度和指导治疗。