沟通是精神科的日常工作内容，沟通技巧是精神科医生必须掌握的基本技能。精神科的沟通要求以共情为基础，即站在对方的角度思考，深入到对方的内心来理解。要心怀包容和同情心地运用沟通技巧，耐心细致地进行沟通，同时要遵守伦理准则和法律规定。
一、患者身心特点与社会因素
（一）基本特点
精神障碍患者的心理特征及其涉及的社会心理因素和其他躯体疾病患者相比具有明显的特殊性，主要体现在以下几个方面。
1.广泛的、强烈的羞耻感 精神障碍的羞耻感至今仍然是所有疾病中最广泛和最强烈的。社会和大众对精神障碍常有误解，对患者抱有过分恐惧的心理和视为异己的排斥态度。罹患精神障碍后，多数人羞于启齿，哪怕是常见的抑郁症、焦虑症等，也可能讳疾忌医。一些重性精神疾病患者的冲动行为也扩大了社会对精神障碍的误解，加重了患者的羞耻感。因此，和精神障碍患者沟通的基本要求是建立在共情基础上的包容、接纳、同情。
2.疾病自知力的特殊性 自知力是指对自身所患疾病的认识与理解能力。躯体疾病患者能意识到自己患病而主动求医，并保持获得疾病相关信息的动力。与之相反，部分精神障碍患者不能恰当地意识到患病，也不愿主动就医，而且听不进别人（包括医生）的意见。一般来说，以神经症为代表的“轻症”精神障碍患者多数对疾病有自知力，能够主动求治；但其中也有一些特例如疑病症、躯体化障碍患者等，否认症状的精神-心理性质，认为是躯体疾病的表现，因此反复就诊于综合医院各科，不相信医生的解释，过度检查和治疗，成为各科医生都感到难以应对的患者。也有一些患者对严重的躯体问题视为正常，如严重厌食症的患者尽管已经骨瘦如柴，多项化验指标异常的证据、医生的反复解释等，都不能纠正他们认为自己太胖的观念，继续节食而导致严重后果。另一方面，以精神分裂症为代表的重性精神病在疾病期多数丧失自知力，不承认有病，不主动求医。总之，自知力问题在精神疾病中比较特殊，经常成为影响沟通的重要原因。
3.人格异常导致沟通困难 人格缺陷是精神障碍的致病因素（或称危险因素）之一，一些患者和家属存在不同程度的人格缺陷，而人格缺陷往往是沟通困难的重要影响因素。不了解这一点，沟通时就会对患者的表达与交流方式感到不理解和难以接受，从而出现情绪对立和行为冲突。
4.精神障碍本身有交流障碍 以精神分裂症为代表的重性精神病，许多都存在交流和沟通的障碍。交流障碍可能是疾病的原发症状（或核心症状），比如思维松弛和情感淡漠的患者，一般人很难听懂他们的言语表达，也很难深入到他们的内心；交流障碍也可能是其他症状的继发影响，比如患者认为周围的人都在迫害他，因多疑和恐惧而拒绝交流与沟通；有的患者受偏执观念或其他妄想的影响，在交流中按照自己的思路讲话，很难听取别人的意见；有的患者处于思维异常活跃的言语兴奋状态，滔滔不绝，很难打断；有的患者则完全缄默不语，对任何提问都毫无反应，这些都给沟通带来较大困难。
5.疾病涉及的社会因素复杂并且繁多 社会心理因素是精神疾病发病的两大致病因素之一（另一个是生物学因素）。一般来说，心理因素或多或少的在发病与治疗中产生不同程度的影响，心理治疗是某些心理障碍的主要治疗方法，也是多数精神障碍的重要辅助治疗。对抑郁和焦虑障碍来说，心理因素对发病和治疗都可能起到较大作用，而创伤后应激障碍则直接由心理应激所导致。
（二）临床常见病患者的心理特点
1.精神分裂症患者的心理特点 精神分裂症是最常见的重性精神病，影响沟通的心理特点突出体现在：①自知力丧失导致不承认有病和拒绝治疗；②幻觉、妄想、思维松弛、情感淡漠等症状导致沟通困难；③恢复期心理负担重而需要医生主动进行心理疏导和沟通；④患者和家属对诊断、治疗、预后的不恰当判断与期望容易导致医患矛盾。
2.躁狂症患者的心理特点 影响沟通的心理特点主要是不切实际的喜悦心情所伴随的思维过分活跃，言语滔滔不绝，难以打断；或者对质疑和反驳产生过分反应，大发脾气和争论。交流时要注意因势利导、顺势而为地控制谈话主题，选择恰当的时机插话和打断，尽量避免陷入争执。
3.抑郁症患者的心理特点 影响沟通的心理特点是心情低落伴随自我评价低，容易将别人的任何言语和情感做灰暗的甚至反面的理解，因此要注意言语表达的恰当性；患者的思维迟缓导致反应变慢，跟不上正常的谈话节奏，交流容易陷入迟滞和不流畅，与之谈话时要适当降低语速和节奏。
4.神经症患者的心理特点 内心的不安全感和焦虑不安是神经症患者的共同心理特点，经常表现出反复询问、验证、求证等行为，让人产生纠缠感。患者的心理需求较多且强烈，需要被关注和理解。与神经症患者交流最考验沟通技巧的灵活运用程度，强调首先要真正了解和理解患者的内心需求，然后考虑最合适的沟通方式。
（三）患者家属的心理特点
1.对治疗效果和预后的期望 一些家属对治疗效果和预后有不切实际的期望，即便从专科的实际情况来看，当时的疗效是完全可以接受的，但家属往往因为没有达到他们所期待的疗效而产生不满，甚至出现医疗纠纷。因此在诊断确立之后，应当全面了解和评估患者家属对疾病性质的认识，以及对治疗效果的预期，及时就有关情况进行沟通。
2.对治疗副作用的担心 大众对精神药物存在许多误解，比如“精神药物都有依赖性”“西药副作用比中药大”“长期吃药使人头脑迟钝”等，这些观念严重影响治疗的规范化和依从性。如果事先没有良好沟通，患者出现一些常见的不良反应时就会强化家属对药物的错误观念，导致频繁换药，病急乱投医，甚至引发医疗纠纷。
3.对住院的担心 患者家属普遍担心住院可能对患者产生不良影响，比如在“周围都是精神病患者”的环境里，是否会互相影响而导致病情加重？是否会受到其他患者的伤害？是否会接受“残忍”的治疗？对这些担心都需要医患及时进行沟通。
4.由于亲人患病导致的各种不良心态 精神障碍尤其是重性精神病对家庭的影响非常大，家属在担心社会歧视和忍受患者异常行为的多重压力下，容易出现各种情绪反应，这是应当予以充分关注和理解的。有的家属认为孩子患病是因为平时关心不够，或者管教太严，因此产生内疚和自责，在态度和行为上矫枉过正，影响治疗和康复的正常程序。有的家属则对诊断始终抱有怀疑，过分干预治疗；有的家属则在照料患者的压力之下，自己也逐渐出现焦虑、抑郁症状而需要临床诊治；有的家属可能自己就是精神障碍患者。与精神障碍患者家属的沟通，其难度不亚于和患者的沟通。忽视或者不能正确理解家属的情绪反应，势必埋下沟通失败甚至医疗纠纷的种子。
二、诊断中的医学信息沟通
精神障碍的诊断信息主要通过交谈来获得，交谈过程本身就是沟通过程。与患者交谈的过程也即是精神相关检查的过程，有时也包含病史采集（就合作的患者而言）；与家属的交谈则是传统的病史采集。对于轻症患者，应当首先选择与患者本人进行交流，并主动征求患者的意见以决定是否向家属了解情况。对于重症患者特别是自知力缺乏的患者，沟通的内容主要是鼓励患者讲述自己的症状，同时需要向监护人和近亲属了解情况。
除非法律另有特殊规定，患者的任何信息都不得向患者和监护人之外的其他任何人披露。精神障碍的诊断信息涉及个人隐私保密的伦理原则和法律要求，一定要认真严肃地对待。
（一）与精神分裂症患者的沟通
精神分裂症患者常常沉湎于自己的世界里，言语和行为明显异于常人，相当一部分患者不愿意主动诉说，甚至隐瞒内心体验。精神检查时应首先具备接纳的态度，不要排斥，更不能耻笑患者。应当在耐心倾听和仔细观察的基础上，根据具体情况谨慎应对。
对于不愿交流的患者应保持关心和耐心，鼓励患者多说，选择患者感兴趣的话题，比如从“拉家常”开始。对于具有幻觉和妄想的患者，不要与之争辩和讨论症状的“现实真实性”，因为多数患者没有症状自知力，争辩和讨论容易导致患者的不信任，甚至激惹患者。应当在恰当的时机肯定其所见所思的“个人感受的真实性”，即肯定他见到或者听到了，他的想法有他自己的道理。然后告诉患者：医生以及其他人没有和患者同样的感受或者想法，这些现象可能是他独有的。
对于有被害妄想的患者，不能轻易地发生身体接触，以免患者误以为带有敌意。同时，注意不宜在患者面前或者他能看到、听到的地方，与别人窃窃私语、行为神秘，以免患者因敏感、多疑而产生新的妄想。少数患者有明显的兴奋躁动或者暴力行为，与之交谈时首先要注意安全，不要单独与之相处；多数思维和言语异常的患者只要不受到激惹，一般不会出现危险行为。因此关心、接纳的态度和言语是避免风险的最好方式。
（二）与躁狂患者的沟通
躁狂患者的突出特点是过分的喜悦和滔滔不绝、信心爆满，同时很容易被激惹而发生争执甚至打斗。躁狂患者对于诊断的信息都是主动诉说的，喜欢听顺耳的话，不喜欢被批评，希望被倾听和安抚是沟通的基调。沟通时要保持平静、温和、诚恳、稳重的态度，不要随意打断患者，更不要发生争辩。对于患者的一些“越轨行为”如粗鄙言语等，要采取忽视、忽略等冷处理方式；对于其过分且无理的要求，应以诚恳的态度予以拒绝，同时提供其他可能的解决渠道，比如对要求的合理部分给予满足，对不合理的部分延迟满足或忽略。
（三）与抑郁症患者的沟通
抑郁症患者心情低落、自我评价低，精神检查时要注意言语表达的恰当性，不要说可能影响患者情绪或者降低其自我评价的话。患者的思维反应速度慢，在沟通时要注意语速舒缓，尽量用简短词句，而且要耐心等待患者的反应。提问要简明清晰，语速要慢，必要时予以重复，核实患者是否听明白或者理解了提问，耐心等待患者的回答，不要催促。
一些抑郁症患者存在悲观厌世和自杀倾向，如果患者主动提到，要鼓励其说出真实想法，并评估其自杀风险。如果患者没有提到，医生也要主动询问，不要担心会因此增加患者采取行动的风险，隐藏的自杀风险比公开讨论的自杀风险更大。轻度抑郁发作的诊断和风险评估结果，应首先和患者本人进行沟通；中度和重度抑郁发作的诊断以及中度以上自杀风险评估结果，应同时告知患者本人、监护人或近亲属。
（四）与神经症患者的沟通
神经症患者基本都能主动讲述病情，精神检查和病史采集可以合并进行，但是患者的心理特点和行为类型的差别较大，在交流中首先要了解和理解患者的心理特点和心理需求，根据具体情况采取不同的方式进行沟通，以达到最佳效果。由于多数患者具有良好的疾病自知力，在确立诊断后应当就诊断和预后信息与患者进行沟通，为随后的协商治疗打好基础。如果医生认为有必要将诊断告知患者亲属，要首先征得患者同意，或者由患者本人告知家属。疑病症患者不仅对自身躯体的任何细微变化都特别在意，且会主动往疾病方面关联，而且对于医生的态度和言语特别敏感。因此对于患者的任何提问都要保持专业敏感性，不能随口回答，以免让患者产生新的疑病观念。多数疑病症患者对于检查结果抱着矛盾的期望和态度，他们总是希望通过检查能发现证实自己有病的证据，同时对任何否定疾病的检查结果都抱有怀疑。与患者交流检查信息时，态度要耐心，讲解要明确，尽量避免模棱两可的回答，以免患者产生不恰当的联想。对于患者不合理的纠缠性疑问，应保持耐心、坚定、明确的回答方式。
强迫症患者害怕出错，害怕变化，对任何不确定都担心，事无巨细、小心谨慎，讲述病症。因此，在精神检查时不必担心患者会遗漏症状，而是要注意帮助患者分清主次，并保证让患者相信医生已经充分注意到了他所讲述的所有内容。
（五）向家属采集病史时的沟通
一些重性精神病患者的病史需要向家属了解，而不少家属在提供病史时习惯地按照自己并不准确的主观判断对病史进行不恰当地取舍。因此在采集病史时应首先告之知情人尽可能客观、详细地描述患者的异常表现。如果判断家属对病史有隐瞒或夸大，应再次诚恳地强调客观描述的重要性，并应考虑通过询问其他知情人来互相佐证。最常见有两种情况：①家属过分强调发病的精神刺激因素，较多倾诉造成精神刺激的人或事而忽略描述患者的具体病情，此时应注意引导话题；②家属不善于表达，只笼统地说患者“胡说八道”“瞎闹”“折腾”等，应注意深入询问患者“胡说”的具体内容，“瞎闹”和“折腾”的方式与持续时间。
有些家属对医生的信任度较低、敏感多疑，与之交谈时应注意言语谨慎，开诚布公地当面说明疾病性质、可能的预后、治疗中可能出现的不良反应等。重性精神病的诊断确立之后，应首先向患者的监护人说明和解释。严格来说，患者的诊断信息不应向其他亲属披露。如果家属之间对此意见不一，应当与监护人沟通有关的法律规定，并协助监护人妥善处理家属之间的沟通问题。
三、治疗中的积极沟通
一些精神病患者需要施行“非自愿医疗”（违背患者意愿的医疗行为），这是精神科的一个特殊事务，沟通的内容涉及伦理、法律、专业等多方面的问题。自愿治疗的患者对于精神药物的不良反应、疗效与疗程等问题也存在诸多担心，需要积极主动地沟通。还有一些特殊的临床措施如电休克治疗、保护性约束等，都需要进行临床沟通。
1.针对患方的医学与健康教育 应围绕患者最关心的问题以及容易产生误解的问题。
（1）精神障碍的病因：许多患者及家属认为遗传和精神刺激是精神障碍的病因。实际上到目前为止，临床常见的精神障碍多数病因不明。遗传是最重要的致病因素，精神刺激是重要的发病诱因，但都不是决定性的病因。针对这方面的知识和患者及家属进行沟通，有利于减轻家属的负疚感，避免受所谓的“断根”治疗的诱导。
（2）精神障碍的预后：精神障碍治不好或者可以“断根”的说法都是片面的、没有科学依据的。精神药理学的迅猛发展使得临床常见的精神障碍如精神分裂症、抑郁症、焦虑症、双相障碍等，都成为可治疗的疾病。但是，目前精神障碍尚不能予以病因治疗，对症治疗是现阶段的基本治疗原则，因此很多精神障碍需要长期维持治疗，以避免病情复发。简言之，精神疾病是可治疗的，预后既不悲观也不容乐观，长期维持治疗是使病情得到较好控制的首要方法，只要病情控制，就能保持日常社会功能。从这一点看，精神障碍的治疗与预后和高血压病、糖尿病等慢性病有类似之处。
（3）特殊措施的必要性：少数严重精神障碍可能出现暴力行为、自杀风险、拒食拒药等，为了保护他人的安全、挽救患者的生命，需要违背患者的意愿对其进行隔离或约束。这些内容在入院前的知情同意过程中就应当进行沟通，并要按照医疗规范，在实际执行之前告知患者，在实施之后及时告知家属，并对患者进行心理辅导，减轻医疗行为的心理影响。
（4）正确对待不同的治疗方法：现代精神医学提倡治疗方法的合理融合，依据不同的疾病以及某种疾病的不同阶段，治疗方法的组合有变化和侧重，总的前提是要充分考虑每种方法的适用性、优点和局限。重性精神病以药物治疗为主，结合心理治疗、物理治疗、康复治疗等。药物治疗以西药为主，辅助以中药治疗。心理治疗在神经症性障碍中应用更多，并且因疾病类型而有所不同，如癔症以暗示治疗为主，强迫症以认知行为疗法为主等。以上这些公认的治疗原则应向患者及家属进行耐心地沟通。宣称某种方法“有特效”“可以断根”的说法都值得怀疑。
2.适度告知患方治疗中的风险
（1）暴力、自杀（自伤）、躯体疾病的风险：这些精神科治疗中特有的风险，应当作为治疗决策的组成部分，要和患者及家属进行认真沟通。针对这三类风险评估有专门的项目和工具，有些内容需要家属的密切配合。评估结果和防范措施是沟通的重点，必要时应签署书面沟通文件。
（2）药物治疗的风险：新型抗精神病药物和抗抑郁药的安全性和有效性，都经过严格的医学科学试验的验证，只要合理、规范地使用药物，罕见有危及生命的不良反应。常见的不良反应及其发生概率在药品说明书上都有明确的标示。向患者告知的重点是解释药物不良反应的表现、发生概率、发生后如何处理等。在治疗开始时就应向患者告知，特别要告知不良反应发生后的处理方法。
还应详细解释药物的用法。不少精神科药物的使用采用“渐加渐减”的方法，达到治疗剂量的时间因人因病而异。由于医生没有交代清楚药物用法而出现严重不良反应，甚至引起纠纷的例子，临床上并非少见。因此，在处方时，不仅要详细说明用法，有时还要求患者重复一遍，以核实他是否真正理解。
（3）电休克治疗的风险：无论患者、家属还是公众，都误解电休克为一种残忍的治疗方法。事实上，融合现代医学科技的电休克治疗，在适应证之内的疗效和安全性都高于药物。当然，罕见的意外一旦出现就可能危及生命。患者和家属拒绝电休克的原因，多数是因为有误解。坦诚、客观地进行解释和说明，是取得患者和家属理解的基础。
3.给予患方治疗方案知情选择 由于部分患者拒绝治疗，非自愿治疗是精神科的一个特殊而又常态的问题。传统观念导致一些医生和家属在治疗决定权上的强势，有些家属则自作主张，随意改变治疗方案，这些做法都可能损害患者的利益。对于轻症患者，治疗方案必须首先与患者进行讨论后决定。对于无自知力的重症患者，首先和家属协商治疗是法律允许的程序，但同时应当选择合适时机向患者解释和说明治疗方案，因为患者对治疗的感受和反应是修正和完善治疗的重要反馈信息。关键是要树立尊重患者的自我决定的伦理意识，而不是想当然地认为所有精神病患者都丧失了判断力。
4.引导患者和家属配合治疗
（1）强调治疗依从性问题：多数精神疾病是慢性病程，需要长期治疗。比如，首发精神分裂症需要2~5年的维持治疗，复发病例则需要长期乃至终身服药，而这正是患者及家属难以接受的，经常病情刚刚好转就停止用药，或者受到虚假的“断根治疗”的宣传而换药，结果造成病情波动。研究证据表明，精神分裂症复发的首要原因是过早停止治疗。不同的抗精神病药、抗抑郁药的疗效很少有明显差别，规范、足够的疗程是治疗的关键，因此对于治疗依从性的沟通，是治疗决策中非常关键的步骤。
（2）劝说不愿接受治疗的患者：精神疾病患者不愿意接受治疗的比例无疑是所有疾病中最高的，劝说的关键是深入了解和理解患者不愿接受治疗的真正原因，然后因人而异、因事而异地进行耐心地解释和说明。有的患者是因为症状本身的影响，此时应有策略地迂回。比如妄想患者不承认有精神病，但承认自己睡眠不好，则可以先从改善睡眠的角度说服其接受治疗；有的患者不能忍受注射的痛苦，愿意口服药物，则可以依据情况改换药物剂型；有的患者因为费用问题拒绝用某种药物，碍于自尊而不愿承认，则需要医生充分理解其心理，不伤害患者自尊心地改换恰当的药物。不了解患者内心真实想法而进行劝说，效果往往不佳。