三、诊断中的医患沟通
（一）病史询问
医生是整个诊疗流程的主导者，主导整个医患沟通的节奏。整个问诊过程既要简短、高效，又要亲切、温和；既要让患者感受到医生的专业素养和严谨态度，也要让患者感受到医生的平易近人和医者仁心。问诊交流时重点应关注、了解病变的部位、发生时间、有何症状、可能的原因、病变的程度、有什么影响、发作的特点、既往的口腔疾病发生和进展情况、治疗的方法和效果、患者对诊断和治疗有何要求和期望、全身其他系统的健康情况等。
首先，问主诉，患者到底这次需要解决什么问题，分清其中的主次与轻重缓急。例如，患者告诉你，这两天由于牙疼和头疼，一直无法正常进食和休息。那么根据经验，我们可以确定，一般头疼很少引起牙疼，而牙疼经常会导致头疼。但是为了做个区分，还是必须问一声，到底何者先发生？如果牙疼先出现，就进一步确认牙疼是主要问题。即使明确是牙疼，也要让患者诉说头疼的痛苦和表现，这既是为了进一步验证初步的判断，也是为了释放患者的焦虑情绪。但是患者口中的“牙疼”实际上可能包括了牙髓炎、智齿冠周炎、根尖周炎等牙科疾病；其次，我们要进一步缩小包围圈，逼近真相。所以需要进一步引导患者，可以询问患者疼痛的变化、范围与性质以及最先出现的位置。如果患者先是出现冷热刺激痛，基本可以确定为牙髓炎。这时适当的引导和静心的倾听，可以让患者感受到医生的关注和关爱。医生既需要有一颗慈悲的心，也要有一颗冷静的心，必须防止被患者的情绪所引导。由于牙髓炎经常是半侧单颌牙列所有牙齿都会出现疼痛，这是放射痛的表现，患者往往会急切地告诉你哪颗牙齿有问题，但往往并不准确。这时需要果断打断患者的诉说，通过进一步的口腔检查和放射检查来快速定位。
（二）检查中的医患沟通
牙科的检查由临床检查和实验室检查组成。不同的检查方法的作用、方法、费用和时间也不一样，有的是为了确定病变的物理性状，有的则是为了明确患者的主观感受，特别是疼痛的性质。因此，应当在事先与患者沟通，以获得患者的理解与配合。
1.临床检查 临床检查包括颌面部检查和口腔检查，颌面部检查主要服务于口腔颌面外科疾病，而口腔检查则是口腔各分支学科均需涉及的，其检查内容主要包括：牙和牙列，牙周和黏膜组织。不同的部位、不同的组织所运用的检查方法不一样，同一检查方法在不同部位的作用和方式又有所不同。除了常规的视诊、触诊等方法外，牙科还有一些特殊的检查方法。
（1）探诊
1）牙齿：主要用于龋洞的探诊，以确定部位、范围、深浅、有无探痛等。对于活髓牙，深龋探诊时动作一定要轻，以免碰到穿髓点引起剧痛，邻面和龈下的探诊要避免遗漏。探诊还包括牙齿的敏感范围、敏感程度的确定，充填物边缘是否密合，有无继发龋等。
2）牙周：探测牙龈表面的质感是松软还是坚实，检测牙周袋的深浅，牙龈和牙的附着关系，了解牙周袋深度和附着情况等。
3）窦道：多见于牙龈，偶见于皮肤，窦道的存在提示有慢性根尖周炎患牙，但其位置不一定与患牙相对应，可将圆头探针插入窦道并缓慢推进，探明窦道来源。
（2）叩诊：用平头金属器械的末端叩击牙齿，根据患者的反应和叩击声音确定患牙。垂直叩诊主要是检查根尖部有无炎症，水平或侧方叩诊主要是检查牙齿周围组织有无炎症。
（3）嗅诊：通过气味的鉴别进行诊断的方法，一般在问诊过程中已同步完成。凡口腔卫生很差，有暴露的坏死牙髓、坏死性龈口炎等，可有明显的口臭甚至
（4）松动度检查：用镊子夹住前牙切端或镊子闭合置于后牙面中央后，进行唇舌向（颊舌向）、近远中及根向摇动，可检查牙齿是否松动。而牙齿松动的程度，可根据松动幅度和松动方向两种评价标准来判定。
（5）咬诊：检查牙齿有无咬合痛和早接触点的诊断方法可通过空咬或咬棉签、棉球等实物时出现疼痛的情况判断有无根尖周病、牙周病、牙隐裂和牙齿过敏等。也可将咬合纸或蜡片置于拟检查牙齿的牙尖，嘱其做各种咬合动作，根据留在牙面上色迹的深浅或蜡片上牙印的厚薄，确定早接触点。还可以通过特殊的咬诊工具对出现咬合痛的部位进行定位。
（6）冷热诊：冷热诊是通过观察牙齿对不同温度的反应以对牙髓状态进行判断的方法。原理：正常牙髓对温度有一定的耐受范围（20~50℃）。牙髓炎发作时，疼痛阈值降低，感觉敏感；牙髓变性时阈值提高，感觉迟钝；牙髓坏死时无感觉。低于10℃的检查可用于冷诊，高于60℃的可用于热诊。虽然有些仪器可用于冷热诊检查，临床上最常用的还是冷水和牙胶加热的方法，简单有效。
（7）特殊检查
1）牙髓电活力测试法：牙髓电活力测试法是通过观察牙齿对不同强度电流的耐受程度对牙髓状态进行判断的方法，其原理与冷热诊相似，不同的只是刺激源。使用时隔湿后将检查头置于待测牙面，调整刻度以变换电流的刺激强度，同时观察患者的反应，感觉疼痛时离开牙面，读取数字，并与邻牙和同名牙比较后做出判断。
2）诊断性备洞：临床上有时难以对牙髓的状况进行准确的判定，这时可通过诊断性备洞来检查，如果患牙牙髓未坏死，当磨到牙本质层时，患牙即会有感觉，这时可结合其他检查结果进行下一步的治疗，反之则说明患牙牙髓坏死。
3）局部麻醉法：通过麻醉排查的方式从易混淆区域中确定疼痛部位的方法。如牙髓炎患者的疼痛牙齿分不清或检查结果和患者的叙述出现矛盾时，用局部麻醉药将三叉神经中的某一支麻醉后再行检查，有助于确定疼痛的病牙。
不同检查方式的侵入性不同，如简单的视诊、触诊、嗅诊和咬诊属于非侵入性的，患者基本无疼痛等不适感觉，能够很好地配合。但是对于使用特殊器械进行的检查，如探诊、叩诊、冷热诊和诊断性备洞等，则属于侵入性检查，对患者存在潜在的刺激和创伤，需要谨慎操作。例如，牙科最为常用的探诊，由于需要使用探针深入龋洞，以探查患者龋洞的深度、质地以及患者的主观感受，对于深龋患者极易引起患者的酸痛，乃至刺痛的感觉，使得患者的就医体验非常不佳，甚至导致后续的检查或治疗无法继续。所以对于具有侵入性的检查，医生需要在检查前，就检查的作用、可能的感觉告知患者，让患者做好充分的心理准备。在有思想准备的前提下，患者对于疼痛的耐受度会有所提高。
2.实验室检查 由于牙科疾病的病种相对局限，临床表现特征性明显，口腔的体征可以直观地体现，因此，有时单纯的临床检查即可帮助确定诊断。但是对于复杂病例，如存在多个患牙，但无法确定疼痛位置，则需要进一步的实验室检查。对于口腔医学领域，由于主要为牙齿、牙列，乃至颌骨等硬组织的疾病，因此常见的为放射检查。由于病变区域的范围大小不同，对于分辨率的需要不同，可以选择不同的放射检查方式。
（1）根尖片：可了解牙体、牙周、牙髓组织及根尖周组织的病变情况，具有放射剂量小、空间分辨率高、操作简便等优点，是龋病治疗和根管治疗中最常用到的X线检查。
（2）曲面体层X线摄片：可用于观察全口牙齿的病变、牙槽嵴的吸收状况、颞下颌关节的形态和病变等情况，还有助于了解颌骨的病变情况。
（3）头颅X线摄片：根据不同投照体位和作用常用的有头颅正位片、头颅侧位片、下颌斜侧位片、头颅后前位片、咬合片、颞下颌关节片和颧弓切线位片等。主要用于了解牙齿、颞下颌关节和颌骨包括颅面骨组织的病变情况
（4）锥形束CT：可用于牙体、根管系统、牙根、根尖周、颌骨等组织结构的检查，在常规X线检查提供信息有限的情况下，可以作为进一步检查的手段选择。锥形束CT投照方便，投照时间短，组织吸收剂量很低，还可以三维重建。与测量分析软件同时工作进行定量检查，可以避免根尖片因重叠和投照角度偏差而造成的假象，是全面了解牙齿、颌骨病变和治疗效果常用的辅助诊断工具。
有时，为了明确病变的性状和治疗结果的确认，需要多次、多种放射检查。例如根管治疗中需要常规拍摄3张牙片，第一张需要在术前明确疾病状态，包括根管数目、根管形态、根管钙化情况、根尖感染情况；第二张需要在术中利用牙胶确定根管预备的效果，有无遗漏根管；第三张需要在术后拍摄，以确定治疗效果，如根管充填是否到位，牙胶是否密实等。为了获得患者认同，需要事先向患者解释每张牙片的作用，最好能用拍好的牙片向患者介绍治疗的成效，能让患者了解疾病严重性、治疗困难性和牙科严谨性。
四、治疗中的医患沟通
1.科学适度告知患者治疗中的风险 由于很多人都误认为口腔治疗绝对安全，所以在就医过程中，放松警惕，很多个人医疗信息，未能及时提供给医生。而有些医生对患者的全身情况也缺乏了解意识，或者缺乏相关专业知识，导致患者在诊疗过程中发生一些本可以防止的风险，甚至出现危及生命的意外。
根据患者对自身疾病具有知情权的原则，我们在口腔操作诊疗开始之前，必须与患者讨论有关治疗的具体内容及其治疗中可能存在的风险。在条件允许的情况下，尽可能与患者签署口腔科治疗知情同意书，以避免一些可能潜在的医患纠纷。比如告诉需要拔除低位下颌阻生牙的患者局部麻醉也可能有心血管的并发症，手术可能损伤下齿槽神经、影响邻牙，术后可能会出现伤口出血、张口受限、局部肿胀、疼痛、干槽症等。对于需要做根管治疗的患者应向其说明治疗有可能造成牙齿侧壁或者髓底穿孔、器械折断，术后可能出现肿痛加重、牙齿折裂等。当然,我们在告知沟通的过程中,应注意方式、方法，科学适度，既不夸大，也不忽略。更重要的是告诉患者如何配合治疗，防止和减少风险的发生，出现了风险以后如何处理。用真实、真诚、认真负责的态度感染患者，取得患者的理解（图12-1）。
图12-1 诊前“三分钟”沟通
2.给予患方治疗方案知情选择 医生在与患者的讨论中，对一些估计较难处理的问题，应该着重加以说明，并介绍整个治疗程序、完成治疗所需花费的时间和费用，预计可能出现的问题和解决问题的办法，对患者所提出的过高期望，应该实事求是地加以解释，不要急于承诺和应允。特别在同一种情况可能有几种不同的治疗选择，例如牙齿缺失后义齿修复，医生应尽量用通俗易懂的语言向患者客观如实地介绍活动义齿、金属冠、烤瓷冠、全瓷冠、种植义齿等各种修复方法的利弊以及所需要的大致费用，并提出自己的意见（建议）和通常的做法，让患者自己权衡以后，根据自己的实际情况做出最后的选择，有时患者对一些复杂的情况一时拿不定主意，可以让患者回去考虑或与家人朋友商量，也可以找别的医生咨询，考虑成熟后，再与医生共同制订切实可行的治疗方案，以便他们在日后的治疗过程中积极配合，避免医患纠纷的发生。
3.取得患者家属的配合 在口腔疾病的治疗过程中，患者家属的配合和态度对疗效和预后有着很大的影响。在医患沟通中，经常会出现患者对于疾病现状认识不清、治疗计划不够理解、不同方案无法抉择，从而导致沟通无法继续，治疗无法开展。这些与患者的教育背景、心理状态、理解能力有一定的关系。例如：农村患者由于受教育程度不高，对于一些医学知识不够理解；一些老年患者，由于反应、理解能力下降，会对某些新的医疗技术和手段无法接受；而对于未成年人，由于其心智尚未成熟，不具备独立判断的能力，当遇到这类患者，就需要有家属陪同，最好是具有一定教育背景和理解能力的青壮年亲属，对于未成年人则应该是法定监护人，由他们帮助患者与医生进行沟通，并做出决定。患者家属不仅能够帮助患者理解和分析疾病状况与治疗方案，更能为患者带来安全感，能够在后期的家庭维护中做好督促和帮助。
因此，作为口腔科医生在治疗过程中，应尽量取得患者家属的配合，来引导患者顺利完成治疗。
4.充分运用形态学资料和视觉工具 口腔医学中有许多形态学的问题，沟通过程中，患者常常很难理解医生的述说，尤其是关于口腔疾病的病因、治疗方法和治疗效果等，此时，医生可以利用一些形态学资料和视觉工具帮助患者理解，还可以将此作为资料保存。常用的形态学资料和视觉工具主要包括画图和照片、图书画册、幻灯录像、口腔模型、X线摄片、计算机图像、口腔内镜等。特别是口腔内镜的临床应用，它是一种特殊构造的摄像镜头，可以伸入口腔，在自备光源的照射下摄取牙齿和口腔软组织的细节，在计算机屏幕上显示清晰的放大图像。在口腔内镜的帮助下，口腔科医生能更好地发现和观察牙齿和口腔软组织的病变，并能让患者直观、全面了解到自己口腔病变的详细情况，特别对一些隐蔽的、常规检查难以发现的病变更有意义（图12-2）。利用这些形态学资料和视觉工具向口腔科患者及家属解说治疗方案、治疗步骤、预测治疗效果，使患者更加直观详细地了解自己口腔疾病目前的状况，有助于患者对自身口腔疾病的诊治有更充分地了解，促进患者更加积极地参与、配合口腔疾病的诊治。
图12-2 看见自己的牙坏了
5.改变治疗方案需及时与患者沟通 有时，在治疗过程中，由于一些难于预测或不可抗拒因素，迫使临时改变治疗方案，因术前没向患者交代清楚的突发情况，应及时与患者或家属说明原因和下一步将采取的治疗方法，要征得患者或家属的理解和同意，方可进行下一步的治疗。例如：在牙齿龋坏充填中发现有露髓，如果不处理将会引起牙髓炎症，应及时与患者或家属沟通，采取根管治疗，避免牙髓炎的产生。切不可在发现露髓的情况下，仍然坚持简单充填，也不可在没有患者或家属的同意下，擅自采取其他的治疗方法，这样很容易造成日后的医患矛盾和不良后果。
6.注意与儿童牙病患者的交流沟通 在口腔疾病诊疗过程中，有一个特殊的群体，更需要口腔科医生做好与患者及家属的配合治疗工作，那就是少年儿童，这个阶段是口腔疾病多发期，尤其是牙体、牙髓疾病和牙颌畸形。少年儿童因为年龄较小，不能独立承担民事行为和责任，就诊时常由家长陪同，所以与少年儿童口腔疾病患者的沟通有一定的特殊性。医生不仅要掌握一般医患沟通的原则和方法，还应掌握儿童心理学和教育学的有关知识，了解少年儿童在接受口腔疾病治疗时的心理状态，正确处理和把握好医生-患儿-家长这一特殊的沟通关系，帮助患儿消除恐惧和不安，配合医生的各种治疗。
（1）创造良好的诊疗环境，努力消除患儿的恐惧感和紧张情绪：候诊室内应布置有符合少儿特点的小桌椅、玩具、图书、游乐器材、宣传画，少儿熟悉的歌曲和背景音乐，使少儿患者有一种自然温馨的感觉（图12-3）。治疗时避免在患儿面前摆放注射针、牙钳、探针等器械和带血的棉块儿，避免发出刺耳的器械碰撞声。尽量缩短治疗时间，一般不要超过30分钟，尽可能做到无痛或微痛治疗。
图12-3 儿童牙病科就诊环境
（2）正确处理好医生-患儿-家长的“三角”关系：一般来说，在给成人进行口腔治疗时医生与患者构成一对一的关系，而在治疗少儿患者时，则构成了医生-患儿-家长特殊的“三角”关系。就诊的患儿对陪同的家长有很强的依赖性，他们的言行对患儿有很强的暗示作用，能否正确地利用这种依赖性和暗示作用，对顺利成功治疗少儿口腔疾病有着重要的意义。因此，治疗少儿口腔疾病时，只有取得陪同家长的同意和合作，才能进行治疗。这就要求医生首先要通过家长了解或证实患儿的病情，更重要的是明白家长的要求和希望，详细说明治疗的作用、必要性、步骤、效果，消除他们的顾虑，取得他们的信任，使他们提供患儿的病情，积极配合医生的治疗。当然，医生与患儿的关系是这个“三角”中最重要的关系。医生应以和蔼的态度、亲切的语言与患儿沟通交流，发现和消除患儿的恐惧和不安，建立相互关心和信赖，让患儿感到医生是可信赖、可贴近的，这是顺利成功治疗少儿口腔疾病的关键。
（3）与患儿语言沟通时的特点：与患儿说话时，应面带笑容，可与患儿握握手、摸摸头、拍拍肩，多使用表扬和称赞的语言，可以称呼患儿的小名或爱称，耐心回答患儿提出的问题，并与他们谈论少儿喜欢的话题，如患儿的特长、优点等。对患儿的提问和回答，应尽量让他们讲完，要尊重患儿的独立人格，对其病情和治疗方法、步骤、效果用通俗形象的语言、卡通画、照片、模型等加以说明，讲解时应配合示范动作，如张嘴、咀嚼。不应对患儿撒谎或故意用指责、深奥、蔑视、讥笑的语言，也不能训斥、讥笑家长，即使对哭闹不合作的患儿也必须怀着极大的耐心和爱心，与家长共同做好与患儿的沟通。