第二节 城市社区卫生服务中心医患沟通
一、城市社区居民患者的特点与社会因素
城市居民的就医行为多是采用知识-态度-理念-行动模型；在农村，知识和健康行为之间联系相对较弱，需要更多关注社会规范和文化环境等因素。
（一）城市居民在社区卫生服务中心就医特征
1.以慢性病及初发、未分化的疾患为主。
2.选择医生更看重于社区医生的职业素养、专业水平，所以更乐意选择服务态度好且业务水平高的医生，而对年龄、性别、职称等不是非常看重。
3.选择治疗方式更倾向于“看医生”和“自我医疗”相结合。随着生活节奏加快、居民健康意识增强、医疗保险制度改革以及药品器械等进入家庭，城市消费者的零售市场逐步形成，自我医疗的比例增加。
4.对健康及疾病治疗的期望值高，对医疗服务的要求也更高。
（二）就医的行为的其他相关因素
1.教育程度 教育水平的提高会增进人们对健康以及医疗知识的了解，增强个人对自身健康状况的关心。学历越高，认知能力越强，自我保健意识越强，就诊率越高。
2.职业和经济收入 收入是医疗可及性的一个重要决定因素。在城市社区卫生服务中心，由于城镇医疗保险覆盖面及报销比例比较高，收入水平已不再是影响城镇居民在社区卫生服务中心就诊的重要因素。
3.医疗保障制度 城镇职工基本医疗保险制度显著促进了城镇居民的就医频次。
4.对疾病的认知 居民对疾病相关知识的掌握，在一定程度上影响着就医行为的健康与否。患者不遵从医生的医嘱，与其对疾病的认知水平有关。城市社区卫生服务中心的医护人员应努力提高患者对疾病的认知。
二、诊断中的医学信息沟通
城市社区卫生服务中心的职责是面对初发的、未分化的疾患进行诊治，同时，还要识别大量的心理问题。因此，在诊断过程中，获取完整的信息是这个阶段医患沟通的主要目标。
在临床实践中，社区的患者有的爱说话，有的不善言辞，有的叙述症状条理清晰，有的言辞模糊、逻辑关系混乱。对不同类型的患者应该有不同的沟通技巧。必须强调的是，要发自内心地关爱患者，有强烈想要帮助患者的愿望，这是医患沟通的核心，离开这个核心的沟通技巧就变成无本之源。
医患交流过程中，医生问诊的一个最重要的目标就是发现患者就诊的原因。这似乎不需要特别强调，但实际情况并不是每个医生都能够做到这点。接诊开始时的问话很重要，要使用开放式的问题，即患者必须加以描述或解释的问题，如“你自己怎么考虑你的胃部不舒服？”封闭式的问题，患者只需用点头或摇头，“是”或“不是”，或者简单的数字就能回答的问题。如“你胃部不适有多久了？”开放式的问诊有助于探究患者对自身疾患的看法，封闭式的问题则有助于确定疾患的性质。开放式的问诊技术与封闭式的问诊技术有机结合可以帮助迅速明确患者的问题所在。
在与患者沟通过程中，要始终注意患者，留心观察患者口头上或视觉上的线索。这样会提高诊疗效率。这里“线索”是指患者对医生的一种反应信号，线索或信号可以是语言的，也可以是非语言的，即患者所说的，以及他们没说出来的，包括他们讲话的语调、面部表情、姿势以及他们的动作。
三、治疗中的积极沟通
医院治疗过程中的医患沟通，较多的是书面沟通，常见的有知情同意书、病重及病危通知书等。而社区卫生服务中心多以慢性病、常见病为主，除门诊病史记录以外，大多不涉及书面的沟通，而以对话为主。患者是否一定会按照医生的计划行事，按时吃药、如约检查取决于很多因素，如医患关系，患者自身对医学知识的了解程度、患者自身的性格特点等。良好的沟通是提高患者依从性的关键。研究表明，只有约1/3的患者能够按照医生的计划行事，还有1/3的患者根本不听从医生的建议，另外的1/3的患者对医生的建议持左右摇摆态度。如果是慢性病的患者，需要患者长期坚持某种治疗时，患者的依从性随时间推移而明显下降。
愿意听从医生建议的患者，很可能是因为医生在接诊的交流中获得了他们的信任和理解，并且他们内心对自身疾患的想法与医生的建议很接近。例如：一位肥胖的糖尿病患者听说长期吃降糖药物对肝脏不好，很惧怕服用太多药物，很想用一种自然安全的疗法，而医生的建议恰恰就是控制饮食、增加运动,这个患者就会有很好的依从性。还有的患者是出于对医生职业的尊重而听从。
城市居民对自己健康知情权的要求比较高。互联网的出现，为患者了解医学知识提供了最大可能性。尽管患者得到信息可能是错误的，但绝大多数患者仍按照自己的健康信念行事。患者的健康信念不是一成不变的。社区医生在了解患者，包括患者相关的生活、职业、健康信念等方面有着得天独厚的优势。
用适合具体患者个性化谈话方式和易于理解的语言解释可能选择的诊疗措施及所有治疗的可能效果，就有可能改变患者的健康信念及遵医行为。患者的健康意识不同，与医生一起讨论并共同决定自己的诊治方案的意愿程度也不同。患者的社会地位和教育水平越高，其参与决定治疗方案的愿望越强烈。医生必须明确患者想在多大程度上愿意参与共同决定。
第三节 农村卫生服务中心与村医室医患沟通
农村卫生室与城市社区卫生服务中心，在硬件设施、人文环境方面有很大不同。农村卫生室设备简单，有些可能连简单的化验都不能进行。现代医学的诊断、鉴别诊断的许多现代技术手段如血常规、X线摄片，很少能够开展。转诊对患者而言又极其不方便，不到万不得已，患者也不愿意跑那么远去看病。因此，村卫生室医生只能运用最简单的医疗辅助工具，例如听诊器进行最简单的检查，然后根据所学的医学知识及个人经验进行非常粗略的判断和治疗。特别是在交通不便的偏远农村，医生和农民获得信息的渠道都非常有限，更不要说医学信息。在这样的环境背景下，专科医生很难发挥专长，而这恰恰是全科医生的特色和价值所在。对农村卫生室医生而言，医患沟通能力显得尤为重要。
一、农村医患特点与社会因素
1.患者对医学知识理解、接受能力较低 在我国大部分农村，长期存在的城乡二元结构造成农村和城市享有的社会资源不对等，农村的发展相对落后于城市，造成农村文化程度普遍不高，导致对医学科学知识的理解和接受能力较低。由于对医学知识不了解，科学思维判断能力不强，许多农民患者存在对医生的敬畏感与不信任感的矛盾状态之中，当面不敢顶撞医生，甚至自己内心的正常焦虑、担忧都不敢对医生表达，虽然短期内可能依从医生给予的治疗，但远期依从性较差。同时，对道听途说的所谓民间偏方、验方缺乏科学鉴别能力，盲目信任、使用。
2.农村医生接受培训少，医学与健康知识不足 农村卫生室的医生工作环境相对独立，缺乏相应的支持资源，获得有关医学培训、健康教育等方面的信息渠道不畅，有关医学知识存在不足。这也是农村患者对村医远期信任度低，依从性差的原因。加强农村卫生室医生的教育培训是一项长期而艰巨的任务。
另外，健康教育在农村起步晚，相对薄弱。基层卫生人员专业素质偏低，健康教育工作不能有效地开展，大多数村医没有参加过健康教育专业培训。农村健康教育效果缺乏科学有效的评价，导致难以对村卫生室医生进行有效考核并给予相应的投入，村医对开展健康教育工作积极性也略显不足。
3.生活方式不健康 随着经济和社会的发展，在一些经济发达地区，农村生活水平的提高，一部分富裕起来的农民越来越不满足于“日出而作、日落而息”的传统生活方式，渴望丰富多彩的生活；但同时又缺乏相应的健康保健知识，缺乏科学饮食以及良好的生活习惯，导致摄入过多高蛋白、高脂肪、高热量饮食，吸烟、酗酒等不良生活习惯也严重危害健康。这些不良的生活方式能直接或间接地引发多种慢性病，而这些潜在的危险大多数农民都未能意识到。近20年来，高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病的患病率在农村明显上升。
上述农村社会文化环境及农民患者自身的特点决定了农村基层医患关系的特殊性。在医患沟通中，医生必须充分考虑到这些因素，以患者能够接受的方式和语言进行交流沟通，完成医疗保健任务，构建和谐医患关系。
二、诊断中的医学信息沟通
患者就诊目的除了搞清楚自己“怎么了”和“怎么办”以外，还带着对自己身体状况的担忧、焦虑以及期望。农村卫生室的医生可以通过了解患者病史、进行必要的体检来回答患者“怎么了”的问题，也就是诊断问题。但同时还要注意，没有人仅仅是为了某个症状来就诊的，必须考虑到患者内心的担忧、焦虑和期望。换言之，搞清楚患者“为什么来”是医生在诊断过程中的重要职责。
农村患者多羞涩，对医生具有一定的畏惧感和神秘感，医生如果热情、耐心，患者可能会告诉医生更多的有关信息，甚至包括自己的隐私。因此，在医患沟通时，医生要善于运用心理疏通引导法，以亲切、耐心、体谅、关怀的态度倾听患者诉说。根据患者的认知程度，针对性地运用医学知识和临床实践经验，认真恰当地解释疑问，提高患者战胜疾病的主观能动性。交谈中，医者要善于运用语言艺术和身体语言，注重情感的支持。以温和同情的语调询问病史，以专注的神情和通俗易懂的语言与患者交谈病情，以亲切的目光迎送患者。冬季体检时，先把手捂热，动作轻柔，搀扶患者，帮患者盖好被子等，使患者充分感受到关爱之意，赢得相互信任。反之，如果医生态度蛮横、粗暴无礼，大多数农村患者则会仅仅回答医生问过的问题，而不是表述疾病的全部过程。这对医生做出正确的诊断是非常不利的。
对于缺乏医学常识和一定科学知识的农村患者，医生需用通俗易懂的语言、词汇进行讲解沟通。另一方面，在农村卫生服务中心或服务站，社会交往圈较小，患者多来自周边村镇，不少医生和患者之间存在不同程度的亲戚朋友关系，有相近的风俗、文化背景。因此，在医患沟通中，医生要充分利用这一点，既做患者的“熟人”，又做患者的“医学专家”，注意角色转换，设身处地“想患者之所想，急患者之所急，帮患者之所需”，以融洽的医患关系，达到有效的双向沟通。对诊治的必要性、安全性、合理性要尽量解释，尽可能为患者提供更多的选择。使患者真正感受到医生完全是为他的健康和利益出发来施行诊治。
三、治疗中的积极沟通
1.与患者共同决定治疗方案 卫生室的医疗条件有限，不可能进行很多的辅助检查，加上交通、经济等原因，将患者转诊到上级医疗机构有时都很困难。因此，患者的诊断往往是非常初步的、有待观察的，治疗方案也只能是暂时性的、有待及时调整的。农村患者对医学知识了解不多，对医生的依赖度比较高，甚至有敬畏感。但农村患者的长期依从性并不高，常因为农村卫生室的医生与患者的沟通不够，仅用简单的语言应付患者，不了解患者真正的需求，所制订的治疗方案是医生“自己的”，不是患者需要的或者患者所理解的。
村卫生室的医生应该在全面了解患者病情的基础上，根据患者的具体情况，提出几种治疗方案，并用易懂的语言介绍不同方案的利弊，和患者一起做出治疗决定。虽然村卫生室的医生常常面对诊断要“凭经验，凭感觉”，而不是辅助检查的证据，在治疗上只能“试着看”，但其往往熟悉患者的家庭情况，可以进行追踪随访，根据患者的病情变化及时调整治疗方案，但必须事先对患者进行说明，达成一致，才会增加患者的长期依从性。有些农村患者不善言辞和表达，所以在医患沟通时，医生要保持敏锐的观察力，注意患者的情绪反应和表达方式；对诊疗顾虑重重者应耐心解释、积极开导，树立战胜疾病的信心；客观、公正地分析诊疗的利弊和预后，避免期望值过高和对不良反应缺少的心理准备。
另一方面，要妥善处理好知情同意权与保护性医疗措施的关系。根据不同地区的风俗文化背景和个人性格、受教育程度，结合患者的心理类型，对恶性疾病或风险大的治疗措施，选择适当的方式、恰当的时机，酌情向患者提供必要的信息和（或）向其委托人提供所有的医疗信息，以完善知情过程，尊重其决定权。
2.引导患者和亲属配合治疗 在获得患者亲属同意后，采取共同决定的医疗过程中，需要引导患者和亲属配合治疗。尽管现代医学的发展使很多疾病得以明确诊断，但仍有很多疾病缺乏特效治疗手段，尤其是一些与生活方式有关的慢性疾病，需采取以改变生活方式为基础的综合治疗方式。比如糖尿病的治疗、饮食控制和锻炼是治疗方案中的基础环节，需说服患者改变以往的不良生活方式，这对血糖控制会有极大帮助。医生需要适时向患者及亲属传播健康教育知识，普及疾病预防和卫生保健知识，针对患者病情和具体的生活习惯提出合理的建议，从而增加患者的治疗顺应性，提高治疗效果。
3.适度告知患方治疗中的风险 在一些患者及亲属看来，告知他们医疗风险及可能的不良后果，有推卸责任之嫌。实际上，尽管目前医学科学较发达，但是仍存在诸多不确定性，很多治疗措施会带来不良后果，如实告知患者或亲属治疗的风险，这既是对患方权利的充分尊重，又是尊重客观事实的表现。但是应尽量避免过分夸大治疗风险，以免增加患者的心理负担和焦虑情绪，不利于治疗。所以结合患者病情、农民患者的理解程度，适当告知治疗风险是妥当的。
4.针对患方的医学与健康教育 向农民开展卫生科普宣传和系统的健康知识行为教育刻不容缓。促进农民健康，降低医疗费用最有效、最经济的方法就是在广大农村进行科学、积极、有效并有可持续性的健康教育与健康促进工作，以此改变居民的不良生活习惯和不健康的生活方式，从而提高农民自我保健意识，增强自我防病知识。大多数的健康教育宣传专业性比较强，农民群众不容易理解，导致关注健康教育的主动性不高。所以农村社区医生接诊患者时，是进行健康教育的良好机会。结合农民患者自身的健康状况讲解有关医学常识、自我保健、常见病防治、早期识别等知识，更容易被理解和接受；同时也是良好医患沟通的开端。在医学与健康教育时，可适当准备一些宣教材料，在内容上应以既科学又通俗易懂的预防保健宣传资料为主，比如将各种卫生知识编成“顺口溜”，制作成图文并茂的宣传单，这样既可提高农民群众对基层健康教育人员的信任度，也增强了农民群众健康行为的适从性，提高农民的健康水平。