第一节 患儿疾病特征和身心特点
一、儿科疾病特征
（一）起病急，变化快，临床表现不典型
小儿患病常起病急，尤其是出生半年后，从母体获得的抗体基本消失，极易患感染性疾病。新生儿及体弱儿严重感染时往往临床表现不典型，仅表现为反应低下，缺乏典型的症状和体征。例如，新生儿败血症时易发生化脓性脑膜炎，而缺少典型的临床表现，易造成漏诊。
儿童患感染性疾病时，常起病急、来势凶，易伴随全身症状。例如，病毒性感染并不仅仅限于鼻、喉等上呼吸道感染，还会引起腹泻等消化系统症状，甚至导致脱水等全身症状。小儿病情易反复且变化多端，但只要诊断及时、处理得当，不少病情危重的患儿，经及时诊断、治疗后迅速转危为安，直至痊愈；也有某些患儿特别是新生儿、体弱儿，防御疾病能力差，虽然起病时较轻，但由于病原体毒力较强、自身抵抗力较弱等原因，病情骤然加重，甚至突然死亡。
（二）儿科疾病谱与成人不同
小儿并非成人的缩影，年龄越小与成人差异越大。儿科疾病谱常常围绕生长与发育的特点，不同年龄阶段小儿的解剖、生理、病理、免疫等方面均各有其特点，而且相同的临床症状在不同年龄阶段小儿的病因也各不相同。儿科先天性疾病、遗传代谢性疾病发病率相对较高，有些疾病是儿童期特有，如佝偻病是因生长期缺乏维生素D所致的一种慢性营养缺乏病，多见于2岁以下的婴幼儿。儿科疾病谱与成人不同，如心血管系统疾病，小儿以先天性心脏病为多见，成人则以冠心病多见。
（三）小儿免疫功能未完善，防御疾病能力弱
小儿皮肤、黏膜、淋巴系统、体液免疫以及细胞免疫等免疫功能随年龄增长而完善，各器官发育未成熟，体液免疫和细胞免疫功能均较差，白细胞吞噬能力等也较低，其他体液因子如补体、趋化因子、调理素等活性较低，因而防御疾病能力差。由于母体IgM不能通过胎盘，新生儿体内IgM量很低，易受革兰阴性细菌感染；婴幼儿体内IgA特别是分泌型IgA水平较低，易患消化道及呼吸道感染。
二、患儿及家长身心特点
（一）患儿的身心特点
1.自我表达能力差 儿科通常被称为“哑”科，由于孩子不能很好地表达自己的意愿并向大人倾诉，婴幼儿稍有不适和疼痛，不会通过语言来表达其不适和要求，往往表现出烦躁和哭闹不安。有时年长儿也不能完整、准确地自我表达病情，常靠家长代述（图9-1）。
图9-1 患儿的身心特点
2.情感控制能力低，检查及治疗时不易配合 患儿的心理活动大多随诊疗情景而迅速变化，情感控制能力较成人明显低下。尤其是3岁以下儿童，年龄小、怕生、怕痛，在看病时一看见穿白大褂的医生，往往精神紧张、哭闹不安。儿童注意力相对不集中、转移较快，容易被外界事物所吸引。有些孩子生性好动，医务人员询问病史时常很难控制与他们的谈话，做体格检查、治疗时部分患儿表现出不合作。
3.对疾病的耐受力低，反应性强 3岁以内的婴幼儿，由于处于生长发育初期，其中枢神经系统发育不完善，对疾病的耐受力低，对外界刺激的反应较强，容易泛化。
4.患病后性格改变 有些孩子生病后在大人的鼓励下，战胜了疾病带来的身体痛苦和心理压力，练就了勇敢、坚强的性格。但有些孩子生病后，父母和祖辈的焦虑和紧张情绪会影响孩子，对孩子有求必应，孩子易受这种情绪的感染，认为疾病是一个砝码，可以换来自己想得到的一切。一场大病后变得爱发脾气，对家属的依恋及依赖性增强。一点要求不满足，就大哭大闹。
（二）家长的身心特点
1.期望值过高 孩子身体健康是所有家长的心愿，一旦发现孩子生了病，马上送到医院就诊。由于对疾病的发展过程不了解，对正常的诊疗过程不理解，往往对治疗不配合、过多干涉甚至拒绝。如有的家长抱着高热的孩子一天内多次看急诊，希望孩子的病立即治愈。
2.医疗信息不对称 由于缺乏相应的医学知识，不理解医学的高风险性，有些家长认为医生应该“包治百病”，希望“医到病除”，而对现代医疗技术达不到的地方，有的家长会认为是医生的医术不高，“花钱未治好病”的怨愤直泄医方，从而与医生产生分歧、矛盾，甚至引发医患纠纷。
3.全家紧张担忧 孩子生病不但牵动着父母的心，而且往往也牵动着孩子祖辈的心，家长常常因为孩子生病而出现焦虑担忧、无助等不良情绪。住院患儿的家长更是如此，由环境的陌生感而产生紧张和焦虑，同时对于医生的医疗技术水平、一些侵袭性检查、药物治疗副作用以及住院后加重的经济负担等产生的担忧也会接踵而来（图9-2）。
图9-2 家长的身心特点
4.对高年资医护人员依从性较高 家长看病时希望孩子得到医护人员最好的治疗和护理，往往喜欢选择年纪大、经验丰富的医生，对年资高的医生信任度高、依从性好，而对年轻医务人员会产生不信任、不尊重。如刚刚进入临床的实习医生，由于缺乏医患沟通技能，缺乏临床经验，操作技术不熟练，容易使家长产生怀疑、挑剔、轻视和不信任，拒绝实习医生参与操作的情况时有发生。
三、社会因素
由于优质医疗资源集中在大城市，特别是高水平儿科医生集中在三甲医院，导致这些医院患儿数量明显多于基层医院。20世纪80年代为我国第三个生育高峰，受“二孩政策”的影响，又进入新一轮的人口生育小高峰。我国儿童人数与儿科医师数的比值存在很大缺口，而综合医院儿科相对薄弱，加剧了儿童专科医院的医疗任务，难以满足日益增长的儿科医疗需求，医疗纠纷因此而发生。增加儿科专科医生培养，通过建立良好的社会环境来改善医患关系，这是进行有效医患沟通的重要环节。
第二节 儿科医患沟通要点
医务人员所接触的患儿各不相同，其家庭背景也千差万别，千篇一律地对待患儿及家长显然行不通。医务人员要从患儿和家长的具体情况出发，在整个医疗过程中，充分考虑到患方的愿望和实际经济状况，找到切实有效的切入点，有针对性地进行认真、积极地沟通，给患方更多的决定权，以达到较好的医疗效果。
一、与患儿沟通的要点
1.根据不同患儿特点进行沟通 儿童在不同的年龄阶段心理发育不同，在患病时的反应也不同，医务人员要有童心，培养爱患意识。依据各年龄段的特点，通过不同的方式进行有效的沟通，给予孩子关爱、尊重。
新生儿不会用语言交流，常用哭啼表现身心变化和需求。需要爱抚时哭声清脆响亮；饥饿时哭声很大，直至不适解除；生病时会长时间哭闹，但当疾病严重时，哭声低甚至不哭，并伴不吃、不动、体重不增等。医务人员熟练掌握观察病情的技巧，操作时动作轻柔、敏捷，并应该用语言和抚触等给予无微不至的关爱和呵护（图9-3）。
图9-3 手暖小生命
婴幼儿特别需要爱抚，并会用形体表达出喜悦、愤怒、惊骇等情绪。婴儿住院后，其生活环境发生了很大的变化，使其缺乏安全感，常常表现出恐惧、孤独、抑郁和分离性焦虑。医务人员在接触婴儿患者时，说话要语气温和，动作要轻柔，要予以爱抚和亲近，与患儿建立感情，消除患儿的陌生感和内心恐惧感。
学龄前期患儿有依恋家庭的情绪，疾病痛苦可引起患儿抑郁、焦虑、恐惧，疾病的刺激和打击，可使幼儿患者出现退缩行为（withdrawal behavior），曾经获得的行走、控制排便、自己进餐等技能可暂时丧失，医务人员要给予他们耐心、细致、周到的关怀和呵护，对住院患儿要多加关心，亲近他们，允许他们携带自己喜爱的玩具和物品，使他们尽快适应环境变化。
学龄期患儿，患病后可引起内心情绪波动，产生抑郁、焦虑、恐惧、悲观、自责等心理，出现对抗、挑剔、任性、不遵医嘱和攻击行为，易与家长和医护人员发生摩擦。医务人员在接触年长患儿时，应感情细腻，适当提问、引导，适时应和，多给予夸奖和鼓励。体格检查的方式要适合儿童，切不可粗声粗气、疾言厉色，伤害其自尊心。对恢复期的学龄期患儿，为了消除因住院而耽误学习和功课所产生的焦虑情绪，应适当帮助患儿补习功课，鼓励他们参加社会活动和轻微劳动。
此外，对不同病情的患儿，医务人员要在家长的协助下，对他们采取不同措施而进行沟通，这样有助于患儿早日恢复健康。例如：各种疾病的危重期患儿，医护人员要付之予天使之情，使他们安静、配合治疗；病情稳定后，可陪患儿玩玩具、看画报、听故事，使患儿心情愉快，从而与医务人员合作；对病情较轻的、处于恢复期的患儿，可指导家长和患儿，开始逐渐增加活动量，并安排一定时间的户外活动，以利于患儿早日康复。
2.解读婴幼儿及儿童患者的体态语言 婴幼儿患病不能诉说感受，小儿科也历来被称为“哑”科，他们通过面部表情、声音、身体活动同成人建立联系，达到与成人的相互理解。医务人员在接诊时，有时要以看和听的方式为主，解读患儿的体态语言。在医患交流中，患儿的体态语言能否为医务人员正确解读，是实现良好的医患沟通、达到理想沟通的基本保证。婴幼儿患病后，在语言上往往不能准确地自我表达，有些患儿由活泼好动转变为无精打采，对父母的依赖性增强，并且会特别留意医务人员的非语言性行为。医务人员应从患儿的面部表情、动作、态度中进行细致的临床观察，及时发现病情变化，发现病症所在（图9-4）。
图9-4 解读幼儿患者的肢体语言
3.克服患儿的恐惧心理 儿童在就医时会产生不同程度的医疗恐惧，而且年龄越大，医疗恐惧程度越高。医生在见到患儿和家长时要面带微笑，态度和蔼可亲，照顾细心周到，消除陌生感，营造一个轻松、和谐的就医气氛，使家长有被尊重的感觉。医护人员声音柔和、亲切地称呼孩子的名字或乳名，在查体时，一些患儿不能主动配合，耐心有限，医生需要尽量缩短查体时间，并可通过观察患儿的表情来判断其感受，查体时要注意保护患儿隐私，注意细节，如查体前搓暖双手，查体结束后为患儿盖好被子，等等。
医务人员还应注意满足孩子“皮肤饥饿”的需要，如搂抱婴幼儿，抚摸患儿的头部，轻拍他们的上肢和背部，使之获得亲切、友好的满足感，增强患儿的信任感和安全感。对住院的患儿主动接近他们，多加爱抚交谈，讲清生病住院的道理，帮助其熟悉环境，安排合理的生活作息制度，并为他们介绍小伙伴，鼓励他们积极参加集体活动，消除紧张恐惧心理，主动配合对疾病的治疗（图9-5）。
图9-5 注射中的爱
二、与家长沟通的要点
1.针对患方的医学与健康教育 医务人员沟通时，应充分体谅患儿父母及亲属的心情，耐心倾听，鼓励患儿和家长有充分时间诉说病情，善于解释，观察家长的反应，帮助家长重复表达说过的事实，确保表述问题的准确性，提高有效沟通率。由于患儿来自不同的家庭，家长文化素养不同，经济条件也不同，反对盲目千篇一律的沟通，反对无的放矢的沟通，应针对患方的特点积极开展健康教育，详细解释病情，引导患方正确对待疾病。例如，对高热惊厥、脑电图“轻度异常”患儿，医生应向家属解释病情，告诉家长六岁以下的小孩由于其大脑神经系统发育不完善，高热容易引起惊厥，但一次短时间抽搐对孩子的智力不会有大的影响，脑电图“轻度异常”是暂时的，不会留下严重的后遗症，家长不必为此过多担心。
2.告知患方治疗中的风险 告知患儿家长孩子疾病治疗的效果或风险，本着实事求是的原则，真实、准确地进行表述。医务人员与家长之间的谈话应避免让患儿听到，不应在患儿面前流露出消极情绪。若医生过于“善心”，交代病情时只是和颜悦色、轻描淡写地说上几句，会使家长误认为病情很轻微，可能会引起不必要的纠纷。如对确诊白血病的患儿，医生应明确交代病情，实事求是地讲清疾病的严重性，解除家长的疑虑和侥幸心理，使其面对现实，积极配合医生治疗。
3.尊重患方治疗方案知情选择 医生应向患儿家长做通俗易懂的解释和说明，告知患方治疗方案，检查或治疗经患儿家长同意，完善各种知情同意书，严格执行谈话签字制度，充分尊重患方的权利。如先天性心脏病心导管介入术，告知家长手术的危险性和基本知识，如麻醉意外、大出血，在心脏介入手术中可能会遇到封堵不成功需开胸手术等。对治疗措施的选择和决定，患儿家长都应该清楚地了解并表示是否同意，在此基础上取得他们的信任，减少由此引发的医患纠纷。如对白血病患儿，医生在化疗之前应详细介绍化疗方案，告知可能出现的并发症，如白细胞降低、严重感染、脱发、胰腺炎等，并告知预后及复发可能等情况。
4.适时引导患儿和家属配合治疗 学会换位思考，本着尊重患方情感体验、尊重患方意愿的医学人文精神，适时进行医患沟通。把握医患沟通时间，包括门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通、出院沟通和随访沟通。提倡家属陪伴儿童住院，使患儿住院后不感到孤独、缺乏安全感，重视患儿家属的心理变化及身体健康状况，防止他们心理负担过重、过度疲劳而患病。科普宣教疾病有关知识，让家长参与疾病治疗的全过程以配合治疗（图9-6）。
图9-6 引导患儿和家长配合治疗
5.营造适宜的儿科医患沟通环境 就医环境是影响医患沟通效果的重要因素，就医环境对患儿及家长的心理能产生正面或负面的影响。如医院门诊大厅吵吵嚷嚷、候诊室拥挤不堪、医生诊室里患儿及家属川流不息，空气混浊，这种不良的就医环境，使患儿及家长难以感受到温馨的人文关怀，是造成医患沟通障碍、医患关系不和谐的重要因素。
医院的陌生环境会使儿童缺乏认同感，从而表现出逃避等不配合行为。门诊诊察室与病房要求保持清洁、卫生、安静、空气流通，适当温度、湿度和光线；在布置病房和装饰墙壁时应选用白色、浅绿色、粉红色或浅蓝色，构成比较柔和、清新的色调。墙壁上涂有可以使儿童心情愉悦的、带有颜色的卡通动物图案，在病房内张贴一些宣传图、患儿绘画和祝福的词语，护士和患儿的着装、病房被褥要注意色彩，给患儿以安静、平和与舒适之感；病室可设有游艺室，备有必要的玩具和文娱用品，作为恢复期患儿的娱乐场所（图9-7）。
