第二节 外科医患沟通的方法
手术治疗的创伤性和高风险性决定了外科是医患沟通障碍的“高发区”，外科医疗活动的高风险性更要求良好的医患沟通。对患者来说，医生的每一句贴心嘱咐都是一剂良药。但是，目前外科的医患沟通状况不尽如人意。例如：在外科医生办公室里，一位主任让其助手将一位次日做手术的患者可能的手术风险与并发症“一口气”读完，随后只说：“做不做手术，你们自己决定，决定做就在同意书上签字，不签字就安排其他患者做手术了。”这位主任即进入了一个沟通的误区，认为医患沟通只是“例行公事”。面对突如其来的问题，患者家属茫然无主，但为了治病，只好硬着头皮签字了。
面对患者，有些医生态度淡漠，惜字如金。医生不会沟通，折射出对患者知情权的忽视。有些医生不能尊重和平等对待患者，在患者的诊疗过程中，因为没有充分沟通，使患者存在严重的信息缺失、告知不尽全。
在外科医患沟通过程中，医生理应像老师一样循循善诱，践行“同理心”的沟通方式，用最通俗的语言把最复杂的医学道理讲清楚，促进医患间的理解与支持，这也是医生的本职。对于那些用心沟通的医生，即便发生了医疗意外，往往也更容易得到患者和家属的理解。外科医师应该从自身做起，减少医患矛盾。和谐的医疗环境，除了应该通过提高自身技术水平以保证医疗质量之外，外科医生手术风险意识的培养和手术技巧的掌握同样重要，即在考虑怎么做这个手术之前，得先明白这个手术该不该做。善于沟通的医生会先和患者交朋友，再给患者做手术；对手术条件和患者对风险的承受能力做到心中有数，做好充分准备，创造一个良好的医疗环境。如果医患之间意见不统一，宁可暂停手术，先做好医患沟通工作。
一、全面了解患方身心与社会信息
希波克拉底有句名言：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更为重要。”疾病是发生在人身上的，要治病首先是要治疗患病的“人”。因此，先要了解和认识患者的心理特征、心理需要和社会信息，掌握患者心态，是实现有效沟通的重要条件。要认识到患者是带着自己独特的身心需求到外科接受治疗的，要给予患者更多的身心关怀、照顾，从而使他们身心处于最佳的状态，这样有利于提高医患沟通的效率和术后生活质量，减少医疗纠纷。
（一）关注手术患者的心理特征与需要
1.行为表现异常 手术患者行为表现与其年龄、社会角色不相称。在躯体不适时的哭泣，甚至喊叫，都是为了引起周围人的注意，以期获得关心与同情；平时自己能料理的日常生活也要依赖他人去做，希望得到家人、朋友、医护人员特别的照顾与关怀。
2.情感脆弱 手术患者常为小事而发火，情绪易激动，会莫名的愤怒、怨恨命运、自责等。
3.自尊心强 手术患者自认为应受到特殊照顾，特别注意医护人员的态度，稍有不妥即视为对其不尊重，从而对治疗不配合，对医生不信任。
4.敏感、多疑 手术患者对声、光、温度等自然环境的变化特别敏感，稍有声响就紧张不安，对别人说话的声调、表情、神态、动作等也会十分敏感。手术患者易盲目猜疑，对诊断是否正确、手术是否成功、医生的水平和责任心等产生怀疑，凡事追根问底；躯体不适的耐受力下降，主观体验增强，易害怕，这些变化都会影响手术的效果。5.恐惧、焦虑 手术对患者是一种强烈的心理刺激，因而恐惧和焦虑是手术患者常见的心理特征。不同年龄阶段的手术患者恐惧心理不同，儿童害怕手术后引起疼痛；青壮年更加关注手术的安全性，对术后康复等问题忐忑不安；老年人则担忧手术的死亡危险。不同疾病的手术患者恐惧心理也不一样，其中，恶性肿瘤中晚期患者常常因担心疾病发展、手术预后差而忧心忡忡。
6.悲观、无助感 因丧失了劳动能力或导致了形象变化，手术患者变得异常悲观，少言寡语，对外界事物不感兴趣；有的患者会出现“无能为力、无所适从、听之任之、被动应付”的情绪反应，进而自暴自弃、放弃治疗，甚至出现轻生的念头。
7.期待 是指患者对未来的美好追求。手术患者盼望自己能够早日手术，可一旦确定了手术日又惶恐不安，希望能得到医护人员的特别关照。手术患者都期待治疗的安全性。
（二）了解与手术患者相关的社会信息
1.心理社会因素 个性特征、情绪状态、应对能力、社会支持、生活事件数量等心理社会因素，对外科手术患者的心理应激程度、手术顺利程度及术后康复状况都有影响。
2.家庭、社会信息 患者的家庭状况、经济能力、工作性质、文化程度、社会关系等，也是影响医患沟通有效性和治疗方案选择的因素。
二、手术方案的告知与患方选择
“医生在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医生应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”这是以法律条文形式规定了医疗行为（临床决策）的基本边界与路径，其核心点有：一是充分履行医疗告知，尊重患者的选择权，是每个医务人员依法执业的底线；二是医疗方案的选择必须最大程度地让患者及家属参与，患方对临床决策有否决权和选择权。可见，医患沟通已不再是道德要求，而是法律要求。
（一）告知患者手术方案
对患者而言，接受手术难免恐惧、焦虑、失眠。如何缓解患者紧张的情绪，争取患者最大程度地配合，手术医生将手术方案告知患者是关键的环节，告知的过程中首先要以同理心不断鼓励患者，舒缓患者的情绪。
大多数患者都想和医生交朋友，所以，外科医生应该先寻找合适的机会与患者交朋友，然后再做手术。医生应在有限的时间内把治疗方案、预期结果、可能发生的医疗意外及并发症清晰地告诉患者和家属，特别说明医疗意外和并发症的预防及力所能及的应对策略，让患者明白，医生是站在他们的立场上思考问题的，是愿意为他们着想的。外科医生必须以诚恳的态度，用患者及家属能听懂的语言和他们沟通，尽量用较短的时间争取他们的配合。
（二）尊重患者的选择权
当我们需要做出手术决策时，常常需要对是否手术、什么时候手术、采取什么术式做出选择，在选择的过程中，一定要让患者参与其中。此过程的沟通要点包括如下几点。
1.确保让患者或家属知道正在发生或将要发生的事及原因。
2.以建议而非命令或指令的方式与患者或家属沟通。
3.给患者或家属选择的权力。
4.让患者或家属参与决定。
（三）演好医生的“角色”，把握好沟通的方法
1.设身处地 医生与患者之间的沟通是一个交换信息、达成一致、共同解决问题的过程。然而，二者在认知上存在一定差距，医生的理性认知与患者及家属的感性认知间存在矛盾，医生要设身处地站在患者的立场上，体验并理解患者的认知和感受，用心灵去感知、思考和体验，做到感同身受。
2.认真倾听 医护人员应耐心地倾听患者的诉说。患者的诉说是内心痛苦的释放，可以消除忧愁与悲伤。积极主动地倾听，不要打断患者的话，通过患者的诉说，可以及时掌握患者的病情及心理变化，了解患方身心的真实情况，发现在治疗中忽视的细节，包括倾听患者的欲望和需求、情感和思想、为疾病所承受的痛苦等。
3.认同患者的感受 医生要努力营造使患者感到自在和安全的氛围，让患者及家属能够主动、自由地表达自己的意见。医师应接受、肯定患者的真实感受。以一种表明你了解他所述的真实情况和理解他对这件事的感受的方式来做出反馈，也就是用你的语言把患者的事情复述一遍。
4.复述一遍 医生的责任心总会通过一些细节体现出来，对一些关键问题，让患者复述一遍，一来可防止医生口误，二来可防止患者听错，既能体现医生始终在关注患者内心的感知，还可以避免很多纠纷的发生。
5.善于观察，注意对方的反应 医生要用心观察能够表明患者及其家属感受的种种迹象（包括表情等身体语言）。
6.真诚鼓励 医生要善解患者的难言之隐，鼓励患者把自己的担心、不安说出来，解除压抑在心里的情绪，对患者的鼓励要具体、真诚而及时。
7.细致对焦 沟通的最终目的是就焦点问题在医患之间达成理解和共识，也就是将患者想知道的和你想告诉患者的都用通俗易懂的语言向患者表达。表达时，首先应注意自身良好的形象，掌握好语调、语速，提高语言艺术，每一个医者都必须致力于锻炼日常医疗用语和平易近人的交流方式；其次，应充分利用身体语言，拉近医者与患者的距离；再次，在解释一个复杂的问题时，可充分利用图像、资料、实物标本，将复杂的沟通过程简单化，可以巧妙地应用一些比喻、类比、举例的方法，让患者认同医生的行为；最后，让患者复述你的观点，表示对方真正理解与认同。
加州大学洛杉矶分校的沟通调查，总结出了医生赢得患者信赖的“73855”定律，为医生开出了一张对症的“沟通处方”。医生通过与患者沟通赢得患者信赖，55%取决于医生与患者沟通时的肢体语言（包括眼神、表情、手势等）；38%取决于医生与患者沟通时的语音、语调；7%取决于医生与患者沟通时说过、写下的语言文字。医生的诊疗从与患者的第一个眼神交流开始。人的心能感知到生理上听不到的信息，外界对一个人的判断不是根据一个人的品格、学识，而是根据讲话方式。医生透过自己的品格、学识外化出的行为决定了患者对他的感受。
三、术前指导与谈话
外科医生在手术前应该想到手术可能发生什么危险，手术会存在哪些个体差异和解剖变异，应该采取什么措施加以预防和处理，还要对患者进行换位思考。这是外科医生的职责，也是对患者负责和尊重的根本体现。
手术前，患者及其家属希望了解手术的必要性和危险性。外科医生应根据患者的不同情况，采取不同方法对患者做有针对性的解释和开导，让患者消除顾虑。如果患者惴惴不安地向医生倾诉感受时，医生只以一句“小手术一个，不必紧张”敷衍，一旦治疗效果不理想或出现手术并发症，患者就会抓住医生所说的“小手术一个”而纠缠不休，甚至引发医患冲突。
（一）术前指导
手术前，医护人员应遵循“尊重、不伤害，耐心倾听，鼓励表达”的原则，为患者提供正确的心理疏导，指导患者加强自我训练，调动患者的主观能动性，配合医生迎接手术。例如，培养患者的自我分析能力、控制能力和联想能力，让患者分析自己疾病是采取保守治疗好，还是采取手术治疗好，使患者能主动控制自己紧张、恐惧的状态。
手术前，要叮嘱患者休息好。睡眠对手术顺利进行是非常必要的，所以，对失眠的患者，要告诉他睡眠是为了手术时减少体力消耗，有利于手术的进行。对害怕手术疼痛的患者，要让他明白为免除疾病折磨，手术是必要的，并告知现有的技术已能很好地控制疼痛，使患者平静地接受手术。
患者进入手术室时，医护人员应以端正的仪表、和气的语言向患者介绍手术室的环境、手术医生及麻醉师，使患者对手术有一个大致的了解；告知患者，其亲人正在手术室外等候，使患者知道有许多人在关心他，尽量减少患者到手术室后的陌生无助感，提高患者手术期间的安全感和信任度，增加对手术治愈的信心。
（二）术前谈话
手术前，医生要找患者、患者家属或单位领导谈话，并要求他们在谈话记录上签字，这是一种常规制度。告诉患者手术的名称、方法，让患者了解手术的大致情况和适应办法。例如：对非全麻下进行腹部手术的患者，应该告诉他，在牵拉脏器时会有不舒服，但只要尽量放松或做几次深呼吸，就可以减轻；又如，对胃肠道术后需放胃管的患者，应事先告诉他术后说话会不方便，在这种情况下应如何表达自己的要求等。
通常情况下，医生是在征得患者及其家属同意后才决定手术的。手术是以损伤为前提的，患者是否接受这种治疗，自己完全有权决定。因此，应向患者及家属充分说明手术的必要性，以及不及时治疗可能产生的严重后果，以利于患者及其家属作出决断。当患者充分体会到不进行手术会产生难以接受的后果时，患者及家属才会对手术后的残存症状表示理解。
在与患者家属谈话时，应注意分清家属与患者的关系及家庭成员的构成。一般来说，排在第一位的是患者的配偶、父母、子女，第二位是患者的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，在同一序列中的每一个人都具有同样的权利，这一点应加以注意，特别是当患者失去表达能力时，有时会因家属的意见不统一而产生医疗纠纷，建议家属先统一认识，然后再作出决定。
手术前，与患者及其家属沟通时要注意以下几项。
1.实事求是 谈话切忌主观片面，要实事求是地说明病情、手术疗效与风险，任何的夸大其词都将可能成为医患纠纷的隐患。有针对性地组织同类手术患者交流，更有利于促进患者了解治疗的目的。
2.全面、到位 应着重对术中、术后可能出现的危险与并发症进行全面和到位的说明与解释，特别是有可能危及生命的情况，更要说到位，以使家属在术前就有充分的认识和思想准备。同时，也要对医生为防止和应对风险及并发症所做的准备做适当的介绍，以取得家属的信任和理解。此外，对治疗所需的费用，也要在术前让家属了解和准备。
3.善意掩饰 对于某些病情较重、预后较差者，应特别注意谈话技巧。直接对患者谈时，应在执行保护性医疗制度的前提下，满足患者的部分愿望，可以有所保留，但对家属就应把问题说得明白、透彻。
4.个体化 谈话时，医生不能千篇一律地向所有的手术患者和家属都讲同样的话。要根据每个患者的具体情况，有针对性地进行沟通。
5.医生要树立风险共担的理念 医生不能陷入医患沟通的误区，即把患者及其家属的签字当作免责、减责的凭据。不能认为有了签字，就可以不承担风险和责任。
6.关注患者的安全感受 介绍手术医生和护士情况，以使患者及家属对医护人员有更全面的了解，并产生亲近感，从而增强患者的安全感。
四、手术中的沟通
手术进行的过程是医患双方都高度关注的治疗阶段。由于疾病和个体的差异，术中仍然可能发生各种难以预料的情况，加之外科治疗手段的特殊性，决定了术中仍应进行实时的医患沟通。术中医患沟通应做到如下几点。
1.言谈举止要把握分寸 手术中，医护人员切不可在非全麻患者面前表现出惊讶、可惜、无可奈何，以免患者受到不良的暗示；医护人员不要讲容易引起患者误解的话，如“掉了”“断了”“糟了”“穿了”“做错了”“取不完了”“接反了”，等等，以免引起医源性纠纷。
非全身麻醉的患者，对医生在施行手术中的一举一动都会有非常认真地体会和考虑，当术后发生一些不良情况时，患者常会把手术中的情况联系起来。在手术台上，还应避免谈论与手术无关的话题，特别是手术患者为清醒状态时，手术医生谈论无关话题和接听电话会使患者产生恐惧，增加危险感，即使手术医生能够保证谈话不会影响手术质量，患者的投诉也在所难免。
2.必要时术中做补充告知 若在手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，考虑需要扩大手术范围或者改变手术方式，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，医生应及时告知患者家属，做好有效沟通，征得患者家属的同意并签字后方可继续进行手术。术中出现意外大出血或其他危及生命的情况，也应及时与患者家属沟通。
3.避免不良刺激对手术的影响 事先要告诉患者在手术中听到医疗器械的碰撞声、医护人员的走动声时，不必惊慌，以免影响麻醉和手术进程。
五、手术后的沟通
术后仍可能发生病情变化，有时病情甚至是瞬息万变的。医生除了应重视术后患者的观察与处理，还应继续做好医患沟通。术后医患沟通应当重点注意如下几项。
1.及早沟通 手术结束后，医生应及时向患者和（或）家属说明手术情况，并再次说明术后病情恢复的一般规律，可能出现的并发症及观察与治疗的方案，使患者及其家属对病情有更深入和客观的认识。
2.及时说明，消除顾虑 有些术后身心反应严重的患者，虽然手术非常成功，但患者仍可能有较多的不适主诉和顾虑，情绪不稳定。医生要给予指导，帮助患者减少“角色行为”，让患者认识到术后病情是逐渐好转的，以增强患者的信心。
3.正确指导术后患者的活动 如嘱肺部手术后患者多咳嗽、咳痰、保障气管通畅；腹部手术后患者适当活动，以加速血液循环，促进康复，告诉患者做哪些动作刀口不会裂开；骨科手术后患者要保持功能位，加强功能锻炼；颈部手术后患者要防止大出血，影响呼吸，等等。
4.适时沟通、及时了解 在术后出现病情变化或并发症时，应及时向患者家属说明可能的原因、转归和处理方法，以求得患者和家属的理解和配合，并在观察治疗过程中随时进行必要的沟通。
六、与危重患者及家属的沟通
（一）危重患者及家属的心理特点
危重患者的心理有一定的共性。首先，急诊入院后紧张的抢救过程及突然离开熟悉的环境和亲人，极易产生焦虑和恐惧情绪。其次，在进入监护室的2~5天内则会先后产生否认、孤独及忧郁情绪，而意外受伤者还易愤怒。由于危重患者是在重症监护室里进行治疗，患者家属只能在规定的时间内短暂地访视患者，其余时间只能在监护室外等待。这种长时间的等待，决定了患者家属对能够及时了解患者病情及其转归十分渴望，并因而容易产生焦虑、烦躁，甚至是猜疑、愤怒的情绪。了解了危重患者及家属的心理特点后便可“对症下药”，使沟通达到事半功倍的良好效果。
（二）与危重患者及家属的语言沟通
1.针对恐惧、焦虑孤独等负性情绪 要避免在患者面前谈论病情，特别在患者极为痛苦时，更应对其进行安慰和鼓励，这对于增强患者抗病的信心、减轻焦虑情绪和战胜恐惧都有着很大的作用。然而，面对患者的发怒，医生应充分理解其过激行为，切不可训斥患者，反之应鼓励其合理宣泄，在与其沟通时，应给予充分的精神支柱，尽力消除意外使其产生的不平衡心理，要对患者倾诉的烦恼表示充分理解，并使其感觉到你感同身受，这样可让患者感受到温暖、安全，也可加深患者对医生的信任。
另外，与患者家属沟通应记住一条中心法则：“医生不能完全代替患者家属满足患者对情感的需求。”探视前，医护人员应指导患者家属不要在患者面前流露出悲伤情绪，强调在患者面前保持镇定的重要性，并应嘱咐家属探视时对患者讲一些利于疾病康复的话。
2.面对家属质疑和愤怒 对于质疑，我们应该真诚地表示理解，做到有求必应，及时告知家属患者的病情及其可能的转归，以及下一步准备对其实施的治疗方案，随时保持和家属的接触与沟通。对于愤怒，应及时找出家属愤怒的原因，不急于与其辩解和争论，也不要急于否认，等待其情绪宣泄后，找好时机沟通。尽量做到动之以情、晓之以理，及时化解矛盾。
3.应对患者产生的依赖情绪 应了解患者产生此情绪的原因在于对自身身体状况的不自信，沟通中应强调让患者尝试简单的恢复训练，为其建立“我办得到”这一信念。适时转移患者注意力，不让其想起不愉快的回忆，从而进一步克服忧虑。
4.应鼓励意识清醒的危重患者把自己的想法说出来 切不可对患者的看法直接给予评价，而是在谈话中引导患者从客观的角度进行自我评价。根据和其谈话中发现的问题，适时与患者谈论病情当前的治疗情况，并告知下一步治疗计划，关键在于让患者明白该怎样配合，为其树立信心（图7-2）。
图7-2 2006年感动中国获奖者、人民的好军医——华益慰主任
（三）与危重患者的非语言沟通
非语言沟通是指运用一切非语言信号所进行的人际沟通（包括身体动作、体态、语气语调、空间距离等）。微笑是人间最美好的语言，自然而真诚的微笑具有多方面的魅力，能使患者消除陌生感，增加信任感、安全感，营造出安全、可信赖的氛围，从而达到有效交流的目的。
医生的衣着及各种动作、姿势也是一种“无声的语言”。医生的形象显得干练、精神，便可给患者带来安全感。然而重症监护室里的患者更渴望得到尊重，有时可能一个极细小的动作便可对其造成心理伤害，甚至延误病情。例如：医生倾听患者诉说时，频繁改变姿势或使用手机，会让患者觉得漫不经心和不耐烦，从而伤害患者的自尊心。又如，当患者痛苦时，轻轻抚摸他的手或拍拍他的肩，患者发高烧时摸摸他的额头，都会带给患者无言的关心。
非语言的医患沟通正好体现了“医学既是科学又是艺术”这句话的含义。医生的手能够温暖患者的心：外科巨擘裘法祖教授曾经为一位患者进行腹部体检时，使这位患者竟然因此而落泪。因为，此前他曾先后看过6位医生，没有一个人伸出自己的手，与患者的身体有过必要的接触。故事虽小，但耐人寻味。
七、麻醉科医患沟通
麻醉医生在患者围手术期始终扮演着重要的角色，对患者的心理、手术安全及其病情转归都起着举足轻重的作用。加强麻醉科医患沟通是提高麻醉科医疗服务质量和保障患者手术安全的重要前提。
（一）麻醉科医患关系的特点
一方面，与外科医生直接管理患者不同，通常情况下，麻醉科医生仅在术前访视中与患者接触，难以在短时间内取得患者的信任。对患者的精神心理类型，麻醉科医生也掌握较少；另一方面，因患者及家属对麻醉知识的缺乏，在他们心目中，麻醉是神秘的，进而对麻醉产生恐惧和疑虑，这决定了他们对麻醉医生具有高度的依赖和期望。这些特点就要求麻醉医生应与患者及家属有较为深入的交谈，充分了解患者对手术的认知程度、紧张程度、期望值，还需了解患者对麻醉的基本要求，对手术、麻醉的心理准备，这些对于麻醉的选择是至关重要的。
（二）麻醉科的医患沟通
1.术前访视沟通 手术患者术前紧张、恐惧和消极的心理，会增加麻醉的困难和并发症的发生率。麻醉医生应重视术前访视，加强医患沟通，了解患者的全身情况，避免麻醉意外的发生。
择期手术患者手术前一天，主管麻醉医生应亲自去病房访视，认真履行麻醉前沟通、告知义务。术前访视沟通的内容包括如下几点。
（1）说明原理：向患者及家属详细说明麻醉的基本原理及麻醉过程中患者的可能感受。如局部麻醉患者是清醒的，在手术中能听到手术器械的声响；全麻患者会暂时失去知觉，麻药消退后会转为清醒等。麻醉医生应向患者及家属讲明道理，以消除患者及家属的恐惧和疑虑。
（2）告知风险：把麻醉可能发生的并发症和意外告知患者和（或）家属，耐心听取和解答他们提出的问题并客观地交换意见，以取得患者和家属的理解、信任和充分合作，确定麻醉方案并签署麻醉知情同意书。
此外，还应告知患者及其家属，手术结束后患者可能要进入麻醉恢复室或ICU观察。避免术后患者家属未能及时看到患者而产生焦急、猜疑。
2.术中医患沟通 手术当日，麻醉医生再用几分钟时间与患者近距离、心贴心地交流，询问手术前一晚睡眠情况，并告诉患者自己在整个手术过程中都会陪伴在他身边，以缓解患者的紧张情绪。摆手术体位时，只要条件允许，尽量不过分暴露患者，让患者在一种轻松的环境下度过手术。
术中如因具体情况需要改变麻醉方式，必须及时与家属沟通，并再次签署同意书。若出现不宜施行麻醉和手术的情况，如出现严重的高血压，或者术中出现麻醉意外，均应及时与家属沟通，以取得理解。
3.术后医患沟通 手术结束后，麻醉医生应主动告知术中的麻醉情况，并应着重针对麻醉清醒后的注意事项（如体位、进食等的要求）以及可能出现的不适反应（如疼痛、呕吐等），与患者和（或）家属进行沟通，既确保术后患者安全，又再次取得患者和家属的理解。
总之，在外科医患沟通中，医生要用心做到沟通，让自己成为一个不仅具有“高水平、高素质”，能够“施救于人”的医师，还要努力成为一个“受人尊敬”的外科医生，这样才能让患者放心。