一、患者身心特点与社会因素
1.焦虑 呼吸系统疾病包括慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺结核、间质性肺病等，大多为慢性病，病程长，迁延难愈，患者常常因此而焦虑不安，担心疾病反复急性发作，肺功能进行性下降，致残甚或突然致死；担心医药费用很高，因病致穷，给家庭带来沉重的经济负担；担心反复检查和长期用药，痛苦不堪。
呼吸系统疾病本身常见的呼吸困难症状也会使患者感到焦虑，而焦虑反过来又会诱发或加重呼吸困难，形成恶性循环，严重者可发展至癔症，表现为失眠、阵发性呼吸困难、叹息样呼吸和过度通气，甚至手足搐搦。患者常因疑有躯体疾病而行各种检查或接受各种治疗，但结果常为阴性或效果不佳，极易引起对医护人员的不信任，引发医疗纠纷。
2.恐惧 呼吸系统疾病急症、危重症多，有些疾病进展迅速，死亡风险很高，如甲型H1N1流感、SARS、支气管扩张大咯血、重症哮喘、张力性气胸以及高危肺栓塞等，发作时患者往往会有极度呼吸困难、窒息乃至濒死感。但凡有过这样经历的患者，每当想起这些疾病可能再次发作，都会深感恐惧。肺癌已高居恶性肿瘤发病率第一位，诊断时多为中晚期，预后差，5年生存率不足10%，一旦确诊也将给患者和家属带来巨大恐慌。
近年来，呼吸系统疾病有创诊治手段显著增多，支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等已广泛应用，气道内、胸腔内、支气管动脉内介入治疗以及气管插管、机械通气等也已深入开展，这些措施在对患者带来诊治获益的同时，也不可避免地可能带来创伤、痛苦、严重并发症甚至死亡，如经皮肺穿刺活检可能因发生气胸、血气胸而威胁患者生命。由于对这些操作潜藏的风险未知，患者和家属常常内心充满恐惧，进而可能影响到对检查和治疗的充分配合。
3.自卑 呼吸系统疾病症状外显，并极易与传染性疾病相混淆，因此呼吸系统疾病患者极易产生自卑。如过敏性鼻炎合并过敏性哮喘的患者常有打喷嚏、流清涕和咳嗽等症状，易被误认为是流感而被人刻意回避和疏远；慢阻肺、支气管扩张、肺结核患者大量咳痰甚或咯血的表现，会给人带来明显的不良感受；慢性咽喉炎、支气管炎等长期咳嗽会影像他人的生活和工作；老年女性患者常因剧烈咳嗽引起小便失禁而陷入难堪；终末期肺气肿、肺间质纤维化患者因肺功能差而生活不能自理等：这些都易使患者产生自卑心理而主动与外界疏离。对待这些患者，医护人员在诊治过程中应特别注意多给予鼓励和人文关怀，主动促进医患配合。
4.主要社会因素
（1）大气污染和吸烟危害形势严峻：呼吸系统是一个开放的系统，外界的病原微生物和各种有害气体、有害颗粒可吸入呼吸道和肺部，引起各种感染性疾病、慢性咽喉炎、慢阻肺、哮喘、矽肺等疾病。流行病学调查证实，呼吸系统疾病仍呈显著上升趋势，与近年来大气污染、吸烟明显增加关系密切。我国现有吸烟者3亿多人，被动吸烟者更多。烟雾中的有害气体、有害颗粒直接损害呼吸系统，是慢阻肺、肺癌等疾病的主要病因。
（2）呼吸系统相关公共卫生事件明显增多：近年来呼吸系统感染的病原谱发生变化，一些新的、传染性强、病死率高的病原体（如新型冠状病毒、禽流感病毒、甲型H1N1流感病毒）感染明显增加，而交通的便利和流动人口的大量增加加剧了其流行、传播及危害。器官移植的增多也导致肺部机会感染显著增多。而抗菌药物的滥用导致耐药菌感染显著上升，给治疗带来极大的困难。结核病“死灰复燃”，并以耐药为特征，再次成为严重的社会公共卫生问题。
（3）可吸入性变应原增加：宠物饲养（鸟、猫、狗）和动物皮毛制品导致皮毛变应原增多；地毯、窗帘的广泛应用使尘螨增多；中央空调和旧城改造的真菌、都市绿化的花粉孢子、药物及食物添加剂的广泛应用等，导致可吸入性变应原明显增多，致使哮喘、外源性变应性肺泡炎等过敏性肺病发生率显著增加。
（4）社会人口老龄化：我国经济和医疗卫生事业的快速发展，使疾病死亡率大幅度下降，人口平均寿命显著延长，人口老龄化也明显提速。老年人免疫功能削弱，容易继发肺部感染如肺炎、支气管炎等，肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺癌等疾病也较常见，还常合并有糖尿病、高血压病、冠心病等多种慢性病，使得病情错综复杂、相互影响、治愈率低、病死率高。
二、诊断中的医学信息沟通
1.重要病史项目及意义
（1）职业和个人史：某些呼吸系统疾病与职业和个人生活习惯有关，病史采集过程中应注意对肺部有害的职业和个人史进行询问。如有无各种无机、有机粉尘的接触史；有无接触发霉物、吸入花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷；有无长期接触化工原料史；是否使用过某些易致肺纤维化或间质性肺炎的药物，如胺碘酮或酪氨酸激酶抑制剂（厄洛替尼、吉非替尼），以及易引起顽固性咳嗽的血管紧张素转换酶抑制剂等；有无不洁性生活史；询问吸烟史时应有年支数的定量记载。某些呼吸系统疾病有家族史，如支气管哮喘、肺泡微结石症，应注意询问。
（2）咳嗽：是呼吸系统疾病最为常见的症状，在问询时要详细了解咳嗽的时间长短和节律，是急性还是慢性，昼夜有无差异，是否与季节、气候变化或嗅到异味有关；咳嗽的程度、音调高低和音色，是否有高音调金属音；咳嗽与体位变化的关系，是否伴有咳痰。这些有关咳嗽特点的问询对于咳嗽病因的诊断和鉴别诊断十分重要。如突然发生的刺激性干咳常见于吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管炎，气管与支气管异物，百日咳，等等。
（3）咳痰：应注意了解痰的颜色、性状、痰量，有无特殊气味，有无痰中带血，痰量是否与体位变动有关。大量黄脓痰且痰量与体位变动有关常见于肺脓肿或支气管扩张；伴有恶臭常提示厌氧菌感染；黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单孢菌感染；肺水肿或细支气管肺泡癌患者可咳大量稀薄泡沫样或水样痰，等等。
（4）咯血：可能来自于呼吸系统局部病变，也可能由心脏、血管、血液等其他系统疾病引起。问诊时应首先明确血是否确系咯出，是否来自于鼻、口腔和消化道出血，详细了解咯血量、性状和伴随症状，有无周身出血倾向。青壮年中大量咯血多见于支气管扩张及肺结核，而中老年患者痰中带血，要高度警惕肺癌等。
（5）呼吸困难：应详细询问发生的诱因、起病缓急和病程，是突发性还是渐进性，是吸气性、呼气性，还是吸气、呼气都困难。了解与活动及体位的关系，是否有夜间阵发性发作。骤然发生的重度呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管内异物、张力性气胸和高危肺栓塞，等等。
（6）胸痛：除胸肺部疾病外，纵隔、心脏及部分腹部疾病也可引起胸痛，应注意鉴别。应详细询问胸痛起病的缓急、部位、范围大小及放射部位，胸痛的性质、程度及持续时间，诱因、加重与缓解方式以及伴随症状，如肌炎、肋软骨炎等胸壁疾病引起的胸痛部位局限，局部有压痛等。
2.重要体检项目及意义 呼吸系统疾病体格检查的重点是胸部，但是也不能忽视全身检查，因为许多呼吸系统疾病所致的体征可以在其他系统体现，如球结膜水肿、发绀、杵状指（趾）、下肢水肿等。反过来，身体其他系统或器官的疾病也可以伴发呼吸系统疾病的症状，甚至以呼吸系统疾病的症状为首发或主要表现，因此需要通过系统的体格检查才能获得正确诊断。胸部体格检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊等，以听诊最为重要。检查时要自上而下，双侧对比，先查前胸部，后查侧胸部和背部，有序进行。要特别强调CT等辅助检查并不能替代体检。
（1）视诊：应充分暴露胸部，仔细观察有无胸廓畸形，有无呼吸频率、动度及节律的改变。若观察到叹息样呼吸，常提示患有焦虑、神经衰弱或抑郁症。观察到呼吸节律的改变，如潮式呼吸和间停呼吸等，则多提示呼吸中枢已受损，患者病情危重，处于临终前状态。
（2）触诊：需仔细对比检查双侧胸廓扩张度及语音震颤是否存在差异，是否有胸膜摩擦感。若检查到一侧胸廓扩张受限，常提示该侧有病变，如大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚等。语音震颤反映声波是否在气道和胸壁得到良好传导，减弱或消失见于支气管阻塞、肺气肿、大量胸腔积液、气胸、胸膜显著增厚等。
（3）叩诊：包括直接叩诊和间接叩诊。应叩出肺界，并了解是否存在异常叩诊音。异常叩诊音是指在正常清音区范围内叩出鼓音、浊音、实音或过清音。叩诊音变浊、变实缘于肺组织含气减少或不含气，见于肺炎、肺不张、肺部巨大肿瘤、胸腔积液、胸膜增厚，等等。
（4）听诊：是呼吸科医师的基本功。应仔细了解有无肺泡呼吸音的增强或减弱，是否存在异常呼吸音、干啰音、湿啰音和胸膜摩擦音。在正常肺泡呼吸音部位听到气管或支气管呼吸音为异常呼吸音，也称管样呼吸音，提示存在肺组织实变、肺内大空腔等。啰音是呼吸音以外的附加音，分湿啰音和干啰音。粗湿啰音又称痰鸣音，提示分泌物积于大气道，见于昏迷和无力排痰者，要高度警惕痰引发窒息。中细湿啰音见于中细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。干啰音提示气道痉挛或狭窄，见于支气管哮喘、慢阻肺、肺癌，等等。
3.重要辅助检查项目及意义 呼吸系统疾病的辅助检查应尽量有针对性地选择常用、简单、无创或微创、性价比高的项目，如选择大型、有创、高价位的检查和检验项目，必须讲明进行该检查的必要性、预期结果、可能的不足或局限性、费用、风险或并发症以及替代方案等，充分征得患者及其家属的同意后方可实施。要做到正确选择检验和检查项目，首先要掌握其在呼吸系统疾病诊断中的意义。
（1）血液检查：白细胞升高提示感染，嗜酸性粒细胞增高提示过敏（如过敏性哮喘、过敏性肺炎）或寄生虫感染。如血清学抗体检查对于病毒、支原体、军团菌等非典型病原体感染的诊断具有价值，CEA等肿瘤标志物检测对肺癌的诊断有重要提示作用，血气分析能够明确是否存在呼吸衰竭、酸碱紊乱及其类型，等等。
（2）痰液检查：痰涂片或痰培养是呼吸系统感染诊断中简单、易行的检验项目，但易受口腔定植菌污染。经支气管镜防污染毛刷或者肺泡灌洗采样，可以减少或避免污染，但不易常规开展。反复做痰脱落细胞学检查，有助于肺癌的诊断。多次痰涂片找抗酸杆菌对结核病有重要的诊断价值。
（3）抗原皮肤试验：哮喘的过敏原皮肤点刺试验有助于指导患者避免接触过敏原。结核抗原皮试阳性仅说明已受感染，并不能肯定患病，但强阳性对诊断结核病有高度提示意义。
（4）胸腔积液检查和胸膜活检：胸腔积液常规和生化检查可明确是渗出液还是漏出液。腺苷脱氨酶、CEA检测有助于结核和癌性胸腔积液的鉴别。胸水中找到癌细胞有确诊价值。对于常规方法不能明确胸腔积液的病因，可经胸腔镜或支气管镜代胸腔镜在直视下做胸膜活检确诊。
（5）影像学检查：是胸肺疾病的基本检查项目。正侧位胸片最为常用，可观察胸部和心肺的基本病变。CT检查费用增加，但能发现心脏后、肋骨后等隐蔽部位病灶和较小病灶，并对病灶性质有更高分辨和鉴别能力。MRI对肺内病灶分辨率不如CT，但对明确病灶与血管之间的关系有帮助。无创或微创的CT肺血管造影（CTPA）技术已成为诊断肺栓塞的主要方法。肺通气/灌注核素扫描有助于明确肺区域性通气/血流情况，协助肺栓塞疾病诊断。正电子射线计算机体层扫描技术（PET-CT）可以对包括肺部在内的全身进行肿瘤筛查，并为肺癌提供准确分期，但是费用高达近万元，必须考虑患者的经济承受能力。
（6）支气管镜检查：也是肺部疾病最常用的检查方法之一，可深入至亚段支气管，直接窥视支气管腔内及黏膜病变，如肿瘤、异物、出血等，获取样本做细胞学、病原学和组织学检查实现诊断。近年来，荧光支气管镜、导航支气管镜、超声支气管镜技术的迅速发展显著提升了支气管镜对早期肺癌、肺周围小病灶以及纵隔和肺门病变的诊断水平。
（7）肺活检：除经支气管镜肺活检外，对靠近胸膜的肺外周病灶，还可在超声或CT引导下行经皮肺穿刺活检获取组织做病原学、病理学检查，但可能引起气胸和血气胸，术前应与患者充分进行知情同意沟通，并做好急救预案。
（8）呼吸功能检查：可了解患者肺功能状态，协助对某些肺疾病的诊断、严重程度分级以及评估外科手术风险。如慢阻肺的诊断主要依据呼吸功能检查，表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、部分肺切除后等则表现为限制性通气障碍。
三、治疗中的积极沟通
1.针对患方的医学与健康教育 呼吸系统疾病具有反复发作的特点，其发生、发展常与外部环境变化有关，如慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张等。积极有效的医学和健康知识教育对防范呼吸系统疾病的发生和反复发作至关重要。
（1）需要告诉患方的医学知识：如支气管哮喘确诊后，即应告知患者及家属该病具有反复发作的特点，某些发作甚至是致命的，因此患者应遵从医嘱，规律长期坚持吸入糖皮质激素，以控制气道炎症，降低气道高反应性，并随身携带急救、缓解哮喘药物备用；告知患者疗程可能长达数年；告知长期治疗剂量的糖皮质激素吸入是安全的；告知药物减量与撤出计划和方法；告知哮喘尽管难以根治，但只要长期规律用药即可控制，以增强患者治疗信心及依从性。
如肺结核诊断后，患者及家属十分关心病情的严重程度、治疗方法、不良反应、疗效、疗程以及传染性等。此时，经治医师应耐心地讲解抗结核治疗的方案组成，每种药物的副作用及发生的概率，告知一旦发生不良反应，需及时就诊。即使没有主观症状，也应定时每1~2个月门诊随访胸片及肝、肾功能以保证疗效和安全。告知患者必须足量、规律、足疗程（至少半年）服药直至彻底治愈，以免复发或出现耐药。
如肺癌确诊后，应首先与家属沟通，告知所属分期、可供选择的治疗方案、可能的预后及治疗费用，并与家属协商是否告知患者及告知方式。如需告知，一定要注意语言委婉，并在告知后多给予患者关怀和鼓励，帮助树立与癌症作斗争的勇气和信心。
（2）需要告诉患方的健康知识：要戒烟，并避免吸入二手烟；对燃烧生物燃料及烹调产生的烟雾或油烟，要有良好的排风系统；避免吸入有毒、有害及PM2.5严重超标的气体。从事粉尘工作者，要注意职业防护；支气管哮喘患者，要注意识别和防范过敏原，必要时出门戴口罩，要正确使用药物吸入装置；对于慢阻肺患者需要告知家庭氧疗的方法和持续性低流量吸氧的原则；反复呼吸道感染的患者要加强身体锻炼，注意随天气冷暖变化加减衣服，避免受凉，生活要有规律；痰菌阳性肺结核患者要避免传染他人，注意开窗换气，保持室内空气流通，痰要做消毒处理；咯血患者要知道如何避免咯血引发窒息。
2.适度告知患方治疗中的风险 呼吸系统急危重症及疑难病例占相当比例，如支气管扩张大咯血、张力性气胸、哮喘极重度发作、高危肺栓塞、急性呼吸衰竭等病死率均高，虽经积极救治，仍可能随时出现病情的恶化，乃至死亡。医生应将这些高危风险尽早向患者及家属做充分告知，以使其对任何可能的病情变化和死亡有充分的思想准备。
某些呼吸系统疾病至今未有治愈办法。如慢阻肺虽经规范治疗，肺功能仍可进行性下降；晚期肺癌虽经规范化放化疗，中位生存期也仅一年左右；特发性肺纤维化尚无特效药物。这些疾病进展至终末期，除肺移植外，别无其他有效的治愈办法。经治医师应将这些疾病的特点、风险和预后向患者及家属交代，使其有心理准备，避免因未达到过高的治疗期望值而引发纠纷。
呼吸科的一些治疗在获益同时也可能对患者构成威胁，如肺癌化疗可能导致严重的骨髓抑制，抗结核药物可能导致严重的肝肾损害，支气管内肿瘤消融治疗可能诱发大咯血窒息和气道穿孔等，在治疗前应充分告知治疗的必要性、预期疗效、可能的并发症及风险，并签署知情同意书。同时详细告知预防和应急处置预案，以增强对医生的信任度及对治疗的信心。
3.给予患者治疗方案的知情选择 和其他系统疾病一样，呼吸系统的同一疾病可能有不同的治疗方案。如对肺癌患者，可选择手术切除、内镜下消融、化疗、放疗、分子靶向治疗等，具体选择何种治疗方案应视患者基础情况、组织病理类型、生物标志、分期、患者意愿及费用不同而定。又如支气管扩张合并咯血，可供选择的治疗方案包括药物治疗、人工气腹、支气管动脉栓塞、手术以及内镜下止血等，选择何种方案亦应视患者身体条件、咯血量、病灶部位及范围不同而异。医生应结合患者的具体情况用通俗易懂的语言向患方充分说明可采用的治疗方案及其利弊，包括疗效、毒副作用、费用等，由患方在充分理解的基础上自愿选择并签署知情同意书后方可实施。
4.引导患者和家属配合治疗 在呼吸系统疾病的治疗过程中，患者及其家属的态度对疗效和预后有着直接的影响，所以，医师有责任做好他们的心理疏导工作，引导他们积极配合治疗，战胜疾病。许多诸如慢阻肺、支气管哮喘、肺间质纤维化等疾病，漫长的病程、反复的急性加重、长期的药物治疗、沉重的经济负担使得患者及其家属身心疲惫，有时难免产生放弃治疗的打算。针对这类患者，医师要多体谅、宽慰患者，用身边成功治疗的病例及患者自身的进步来鼓励他们，充分调动其治疗的积极性，也可用反面例子中的教训来告诉他们如不正确治疗疾病有进一步发展的危害，从而达到教育患者不要放弃、坚持治疗，以争取最好的结果。同时也要鼓励家属配合医护人员一起治疗和照顾好患者，家属的关怀和不放弃是对患者最大的激励。
四、常见医患沟通障碍及化解
1.因检查项目的局限性及并发症导致的沟通障碍 呼吸系统疾病的检查方法很多，但每种检查都有其局限性，并可能引起并发症。在给予患者检查之前，应向患方详细交代拟检查项目的意义、可能出现的并发症、可能的结果（包括阴性结果）和解释，同时要强调该项检查的局限性，让患方在充分知晓并理解的基础上，自愿选择检查与否，并签署知情同意书作依据，否则一旦检查结果为阴性或出现并发症，患方就会认为“白做了”或“不该做”，从而引发纠纷。
2.因用药毒副作用导致的沟通障碍 与其他系统疾病一样，呼吸系统疾病所用药物在取得疗效的同时，自身也存在着不同程度的毒副作用，如用于治疗哮喘的β2受体激动剂有心悸、震颤等副作用，肺癌化疗药物可引起骨髓抑制和恶心呕吐。医师如果在治疗前未告知所用药物可能的毒副作用并交代注意事项，一旦发生严重的不良反应，除给患者身心造成损害外，还极易引发医患纠纷。