一、患者的身心特点与社会因素
（一）患者的身心特点
1.人格特点 已知与心脏病相关的人格（personality）类型有两种，即A型人格与D型人格。A型人格表现为争强好胜、竞争性、攻击性、缺乏耐心和持续存在的时间紧迫感等，相应的情感反应有易激惹、易怒和敌意（hostility）。个体的表现特点因人而异，A型人格具有敌意，是某些心脏病的诱因之一，这类个体发生冠心病的危险是D型人格（与A型人格的表现正好相反）者的2倍，心肌梗死复发率是后者的5倍。D型人格又称忧伤人格（distressed personality），包含负性情感（negative affectivity）和社交抑制（social inhibition），如两种因素同时存在，则会对心脏产生有害的影响，冠心病患者中此类人格发病率较高。D型人格冠心病患者如发生心肌梗死，其预后比非D型人格者差，死亡率、心肌梗死复发率、心脏性猝死发生率呈数倍增高。
2.紧张 心脏病发生意外事件的比例高，易受关注，有心理障碍者对此更为敏感，亲人或同事的猝死、中风等意外事件会加剧患者的紧张，任何胸背部、头部不适或疼痛均会使其联想到是否患了心脏病，或者原有的心脏病是否加重，因此反复就诊、过度检查、依赖服药。患者多谨小慎微，日常活动受到限制。紧张也是引起血压增高的重要因素之一。
3.焦虑 心理学中的焦虑（anxiety）是指一种缺乏客观原因的内心不安或无根据的恐惧，主观上感到紧张不愉快，多伴有自主神经功能异常，患者常有心悸、胸痛、血压增高及其他系统的相关症状。焦虑是心血管病的明确诱因之一，可增加动脉粥样硬化、高血压病、心律失常的发生率。另一方面，心血管病（如高血压病、冠心病等）患者也常合并焦虑。如果患者的胸痛主要由焦虑所致，无论是否同时存在冠心病，常规的抗心绞痛治疗多无效，只有通过抗焦虑治疗才能使胸痛缓解。心脏病合并惊恐发作（焦虑的一种类型）时，猝死的发生率增加。
4.抑郁 抑郁（depression）是一种常见的心境障碍，以持久的情绪低落为主要特征，部分患者表现为一些躯体症状，心血管系统症状（如胸闷、胸痛、气短等）尤为多见。抑郁可诱发、加重心血管疾病，预测重大的心脏问题（如心肌梗死、冠状动脉旁路移植术或成形术，甚至死亡等）。另一方面，心血管疾病又可导致或加重抑郁，高血压病、心肌梗死、脑卒中、心律失常、心衰、接受心脏介入治疗或心脏外科手术治疗的患者合并抑郁的比例均较高。
（二）社会因素
1.生活方式 不健康的生活方式，如缺少体力活动、吸烟、大量饮酒、摄入高脂肪、高胆固醇、高钠盐饮食等因素，与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、心律失常的发病率高度相关。
2.心理压力 心理压力常导致负面的情绪和行为，患者不易坚持正常的饮食和有规律的体力活动，吸烟往往也是排遣压力的一种方式。同时，体内会释放出应激激素（如皮质醇、肾上腺素等），导致血压和血糖水平增高，长期高血压和高血糖会损伤血管内皮。慢性生活压力与动脉粥样硬化的发生存在因果关系，而乐观的精神状态可能有助于延缓动脉粥样硬化的发展过程。
二、诊断中的医学信息沟通
（一）获取重要病史及其意义
1.胸痛 注意疼痛部位、性质、持续时间、影响因素（如体力活动、精神活动、摄食、饮酒、体位变化、服药等）和伴随症状（如嗳气、反酸、上腹灼热等）；注意非常规部位（如上腹部、颈部等）的不典型心绞痛；注意与肺胸（如胸膜炎、自发性气胸等）疾病、消化系统疾病（如胃炎、胆囊炎、胃食管反流、食管裂孔疝等）和心因性疾病的鉴别。
2.心悸 注意其诱因、发作时间、频率和伴随症状。间断轻微心悸可见于正常人，尤其在体力活动、情绪激动、饮浓茶或咖啡、饮酒或吸烟后。心悸伴烦躁、汗多、便秘、消瘦等提示甲状腺功能亢进，等等。
3.呼吸困难 注意呼吸困难与体力活动和体位的关系，与情绪和精神活动的关系。心脏病引起的呼吸困难多于活动时加重、休息后减轻，平卧时加重、坐位时减轻。青中年女性呼吸困难，伴心悸、出汗、手足麻木，提示通气过度综合征，多属心因性。
4.咳嗽、咯血 咳嗽伴活动后呼吸困难、不能平卧，提示左心衰竭导致的肺淤血或水肿。高血压病、心衰患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）类药物后出现干咳，可能是药物不良反应，停药后常可终止。咯血见于重度二尖瓣狭窄、肺水肿、肺梗死和其他肺部疾病（如肺结核、支气管扩张、肺癌），等等。
5.头痛、晕厥、意识障碍 头痛常无特异性，需要了解患者有无高血压病、脑血管病。晕厥除了见于严重心律失常（如病态窦房结综合征）、重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、脑血管病外，更应警惕血管神经性晕厥等。
6.水肿 身体低垂部位（如足背、踝部等）对称性水肿常为心源性，可伴有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，严重时伴有胸腔积液、腹水等。
7.其他 询问饮食习惯、吸烟史、饮酒史、体力活动情况、生活和工作状况，有助于了解一些心血管病的常见危险因素和诱因。还应重视特殊的用药史（如皮质类固醇、避孕药、肿瘤化疗药物等），以及高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症的家族史，等等。
（二）重要体检项目及其意义
系统、全面和细致的体检，既是获取疾病信息的需要，又有助于医患之间的有效沟通，体检的方式和技巧在一定程度上影响患者对临床医师的信任程度。
1.测量血压 对所有心血管病就诊患者，都应测量血压，注意采用正确的测量方法。对初次就诊的高血压病患者，应测量双上肢血压，应测至少2次，取其平均值。对一些特殊原因的高血压病患者，还需要测量卧、立位血压，下肢血压，或者进行24小时动态血压监测。
2.心脏检查
（1）视诊：观察心前区有无隆起或凹陷、心尖搏动及心前区异常搏动。心前区隆起常见于幼年时期患心脏病（如先天性法洛四联症、风湿性二尖瓣狭窄等），心脏增大的患者。心前区异常搏动见于右心室肥大、大动脉（主动脉或肺动脉）扩张的患者。
（2）触诊：可进一步确定心尖搏动和心前区异常搏动，触及震颤提示严重的瓣膜（如二尖瓣、主动脉瓣等）狭窄、先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）。
（3）叩诊：可确定心浊音界大小和大致形状。心浊音界向左下移位提示左心室增大，见于主动脉瓣关闭不全或高血压病等。
（4）听诊：系统的心脏听诊包括听心率、心律、心音、心杂音和心包摩擦音。心率变化可表现为心动过缓或心动过速；心律变化可表现为期前收缩、心房颤动等；心音变化包括增强或减弱、心音分裂或出现附加音，病理情况下第一心音增强见于二尖瓣狭窄，第二心音增强见于主动脉高压（A2增强）或肺动脉高压（P2增强），等等。
3.周围血管检查 脉律不齐见于心律失常，伴有脉搏短绌提示心房颤动。血管紧张度反映动脉硬化程度。常见的异常脉搏有水冲脉、交替脉、奇脉和无脉等，分别提示主动脉瓣关闭不全、心肌受损、心脏压塞（或心包缩窄）和多发性大动脉炎，等等。
4.其他检查 与心血管病有关的体检还包括异常体格、体位、面容，眼睑黄色瘤，发绀，颈静脉，甲状腺，肺部湿啰音，肝、脾脏的大小，下肢水肿或静脉曲张，杵状指（趾）等。
（三）重要实验室检查项目及其意义
选择检查项目的基本原则是根据诊断需要和患者经济状况，选择最有必要、费用低、无创性的检查。对有创性检查，须向患者及其家属说明检查的必要性、费用、可能出现的并发症和处理措施，取得知情同意。要尊重患方的选择权，避免采取诱导的方式劝说患者接受检查。
1.血生化检查 对高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病患者，血脂、血糖（包括空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等）测定有助于进行危险性分层以及选择治疗方案，肝功能、肾功能、血电解质测定有助于了解重要脏器功能和代谢功能以及合理用药，等等。
2.心电图 12导联常规心电图对诊断心律失常、心肌缺血和心肌梗死具有重要参考价值，选择在症状发作时记录心电图可提高检出率。对常规心电图不能确定诊断的患者，可根据病情选择心电图运动试验（踏车试验或活动平板试验）或动态心电图（Holter）检查。
3.X线检查 胸部X线摄片可反映心脏大小、大血管形态、血管钙化程度、肺部淤血等。对疑诊冠心病、大血管病的患者，可选择CT血管造影（CTA）；对疑诊心肌疾病（如心尖肥厚型心肌病、心肌致密化不全）、心包疾病（如缩窄性心包炎）、主动脉夹层的患者，可选择CT或磁共振成像（MRI）检查。
4.超声心动图 了解心腔大小、心壁厚度与运动、有无心内分流、瓣膜结构与功能和心室功能（收缩功能、舒张功能）等，对瓣膜病、先心病、心肌病、心肌梗死、心室功能异常及心包积液等具有重要的诊断价值。
5.核素心肌显像 用于检测心肌缺血、心肌梗死，还可判断心肌存活性（钝抑心肌或冬眠心肌）和心功能，为诊断、治疗（如介入或外科手术治疗）提供依据。
6.心导管术和心血管造影 对复杂先心病、严重瓣膜病、肺动脉高压、限制型心肌病、缩窄性心包炎，心导管术可提供诊断和鉴别诊断信息。冠脉造影是确定冠心病诊断的“金标准”，可以了解冠状动脉病变的范围和程度，为选择治疗方案提供可靠依据。
7.其他检查 心脏电生理检查用于确诊心律失常（如病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速等），直立倾斜试验用于诊断血管神经性晕厥。
三、治疗中的积极沟通
（一）针对患方的医学与健康教育
1.需要告诉患者和家属的医学知识 一旦明确诊断，应告诉患者及其家属该病的病因或危险因素、发病机制、临床特点、治疗方法、疗程等，使其对病情、疗效和预后有足够的认识，有助于增加对治疗的依从性，减少因为不知情而引起的医疗纠纷。
例如：高血压病是一种多因素引发的疾病，既与遗传有关，也与患者本人的生活方式有关，合理的生活方式可延缓血压增高；血压增高不一定有症状，但持续的血压增高可造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残甚至危及生命；一旦诊断高血压病，即应终身服用降压药物，使血压减低并维持在正常水平；告知患者常用的降压药物种类，根据其血压增高特点其适合服用哪些药物，这些药物有什么不良反应等。例如钙拮抗剂适用于老年人单纯收缩期高血压，可有反射性心动过速、头痛、面部水肿等；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可引起咳嗽、肾功能异常，停药后多能恢复正常；β受体阻滞剂可引起心动过缓、哮喘、心力衰竭加重等，这些不良反应在停药后多能减轻或消失。
2.需要告诉患方的健康知识 心血管病的预防应从年轻时开始，尤其是有高血压病、冠心病、糖尿病等疾病家族史的个体，更应提早采取预防措施，包括限盐、限制高脂饮食，多食富含维生素和纤维素的食物；戒烟、限酒；坚持有规律的体力活动；保持心理平衡；定期进行必要的检查；患病后保持乐观、平和的心态，积极配合治疗，定期复查，以便观察疗效以及调整治疗方案。
（二）适度告知患方治疗中的风险
心血管疾病的风险因病而异、因人而异。不稳定型心绞痛如处理不当，可发展为急性心肌梗死，急性心肌梗死死亡率高，尤其在发病早期。高血压病控制不好可导致心、脑、肾等靶器官的损害；严重瓣膜病如错过手术时机预后极差；慢性心房颤动可合并血栓栓塞；严重室性心律失常可致心搏骤停；心血管的介入检查或治疗可出现一些严重甚至致命的并发症；药物治疗可能出现严重的不良反应；终末期心衰的疗效和预后极差。
医生应将患者的病情如实告诉其家属，并根据患者的心理承受能力，以合适的方式告诉患者本人，使患方对疾病的转归有清晰的认识，对治疗过程中可能发生的意外有足够的思想准备，既有利于患方配合治疗，又能减少医疗纠纷。医患双方都需要逐步改变观念，一味隐瞒患者病情的传统方式弊大于利。如何告诉患方“不好的信息”，还需要不断探索。
（三）给予患方治疗方案知情选择
选择任何治疗方案，应根据病情需要，将适应证、利弊、风险及费用等告诉患方，确保其知情，并将决定权真正交予患方，由医患双方共同商定最佳的治疗方案。应避免诱导患方接受非必须、风险大、费用高的治疗。例如，对糖尿病合并冠心病多支血管病变的患者，是采取药物保守治疗还是手术治疗，是选择经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）还是冠状动脉旁路移植术（CABG），应基于上述基本原则。
（四）引导患者和家属配合治疗
心血管病（如高血压病、冠心病等）起病较隐匿，早期多无症状，常于定期的体检或因其他病就诊时偶然发现，故患者的知晓率较低。即便已知有病，在日常活动未受影响的情况下，也不一定立即治疗。患者要么对治疗缺乏足够的认识，依从性低；要么对治疗期望过高，追求根治，如同时合并心理障碍，更影响治疗效果。以高血压病为例，相当多的患者从不服用降压药，或者服药几天血压未降低便不断更换药物。此时，医生应将高血压病的特点、危害以及降压药的作用、特点、用法，用通俗易懂的语言告诉患者或其家属，引导患方配合治疗。一些冠心病患者，认为已行PTCA治疗，不需再控制危险因素和服药，导致短期内病情进展。严重慢性心衰患者，病情时常反复、频繁就医、疗效差、生活质量不高。针对这些情况，应作耐心的解释，引导患者坚持规范化的治疗。
四、常见医患沟通障碍及化解
（一）医方沟通障碍及化解
1.医方没有进行充分解释而导致的沟通障碍 心血管系统疾病起病隐匿，早期难以发现或确诊，做出诊断后多需长期治疗，不能根治。即便在治疗过程中，也可能发生意外事件，如猝死、急性心肌梗死或脑卒中。常由于患方缺乏相关的疾病知识，对医学发展的现状认识不足，如出现短期不能确诊、治疗效果不好、经济负担加重、检查或治疗产生严重并发症或不良反应、突发意外等情况，可能导致与医方发生医疗纠纷。
化解方法：首先是要具备良好的职业素养，专业基本功扎实，准确掌握疾病有关的信息和患者的病情特点，将处理过程和风险以适当的方式告诉患者及其家属，动态观察病情变化，保持连续性沟通，及时采取有效的诊治措施，特别要重视患者自身在治疗过程中的积极作用。例如，要告知高血压病患者如不有效控制血压，有发生脑卒中等并发症的危险；告知急性心肌梗死患者早期死亡率的风险；告知慢性心房颤动患者若未经有效的抗凝治疗，可能发生血栓栓塞的概率增加，以及抗凝过程中存在发生出血的风险，等等。
（二）患方沟通障碍及化解
因患方顾虑或已经出现某些药物不良反应而导致的沟通障碍：心血管疾病多需长期服药，许多药物不仅价格昂贵，还会有一些不良反应，个别不良反应可能是致命的。例如，服用非甾体类抗炎药出现过敏性皮炎或者出血倾向；服用β受体阻滞剂后出现心动过缓、支气管哮喘；服用硝酸酯类药物后出现剧烈头痛；服用ACEI类药物后出现咳嗽；服用钙离子拮抗剂后出现水肿；服用他汀类降血脂药后出现肌痛、肌溶解坏死、磷酸激酶增高，等等。某些患者因为听说一些副作用或阅读说明书之后，没有咨询医生就自行停药。
化解方法：根据适应证、性价比、患者的依从性制订个体化的用药方案，使患方知情、理解和接受，告知常见的不良反应、发生概率、如何观察以及处理措施。用药过程中，定期检测，及时调整用药方案，还需了解既往用药情况。对患者的一些担忧，如“服用降压药就会对药物产生依赖”进行解释，告知患者用药的目的是控制血压，减少高血压病远期对心、脑、肾等重要脏器的损害，是为了“治病”而用药，而“依赖”是指没有疾病而去服药，目的是获得某些特殊的心理、生理满足感。