一、医患沟通基本原则
（一）以人的健康为本
现代社会发展以人为核心，以满足人的需求为价值取向，以人与人、人与自然和谐发展为核心的发展理论成为全社会的共识。如今人们不仅需要优质的医疗技术服务，还需要从心理和精神上得到关怀与尊重。“以人为本”（human centered）核心内容之一是人的身心健康，应对了现代医学模式的转变，同时对医疗服务提出了更深层次的要求。在医疗卫生服务中，一方面要尽可能满足患者治愈身体疾病的需求；另一方面，要对患方心理给予尊重、平等、关爱、同情等精神慰藉。医患沟通的重要目的就是给患方更多人文关怀，促进其身心健康与和谐，使患方满意。
（二）维护患方权益
医患沟通作为医疗行为的重要组成部分，在维护患者权益方面发挥着其他具体医疗行为不可替代的作用。医患间通过传递一系列重要信息，能够直接保护患方的平等医疗权、疾病认知权、知情同意（选择）权、个人隐私权、医疗赔偿权、监督医疗过程权及免除一定社会责任和义务权等。因此，医务人员必须将维护患方合法权益作为重要的职业操守，并用医患沟通这个有效的临床路径加以实现。
（三）注重诚信行医
诚信（honesty and trustworthiness）是一个人或组织在社会中赖以生存和发展的基石，也是医患沟通的基础和前提。只有重诚信，才能建立良好的医患关系。作为医者需特别注意：首先要主动去赢得患者的信任，医务人员只有在医疗服务的各环节中，言行举止更诚实、更守信，才能获得患者的信任和配合，增强患者的依从性，也使患者更加尊重医务人员。医患沟通中的诚信，不仅是话语的真实，更是医务人员恪守医德、遵章守法的行为和优良医疗能力的综合体现。
（四）尊重医学科学
医患沟通是医患双方在医疗专业服务中的信息传递。信息则是由不断涌现的医药科学与高科技手段所构成的，是当代科学进步的重要标志，医患沟通的核心内容都与之相关。医务人员应把握好尊重医学科学与实施人文关怀的尺度，将医学科学作为沟通的基础，将人文关怀作为沟通的目标，客观真实地反映诊断、治疗、风险及预后，即理性传达医学科学信息，从而使患方全面、正确地认知医疗相关信息。
（五）有效地表达信息
医方有效地表达信息才能有效与患方交流，医患才能产生共识进而分享利益。医疗中，医方显然较患方主动，因此，医方必须有效地表达医方的各种信息，归纳为四种：口头语言、肢体语言、书面语言及环境语言。医疗服务中的规律显示，医务人员的肢体（行为）语言和口头语言对患方影响最大，效果更好，这是因为这两类语言信息直接体现了医者救死扶伤的态度和医学人文精神，患方的感知度更高。这提示我们医务人员要善于将四类信息有效地展现给患方。
（六）密切的医患合作
诊疗过程需要医患全程合作，医患沟通更需要合作：①医方要主动沟通，才能保持畅通的信息渠道，这是医患沟通的前提；②医方要引导患方，医护人员要耐心倾听患者，充分告知患方相关的医疗信息，在让患方参与医疗决策的过程中，给予医学专业的指导；③患方自愿是医方医疗行为的必备条件（特殊患者除外）。总之，良好的医患沟通需要医者全程主动引导患方，并给予患方各种力所能及的帮助，医患沟通的效益就会更大。
二、医患沟通基本策略
（一）倾注医学人文善意
患方在医院里最关注医务人员对他们的态度是否负责，而表现医方负责态度的标准关键在两个方面：①是否有及时有效的医疗行为；②是否有亲和善意的人文言行。临床医患沟通中，医疗措施和人文言行两者不能缺一。医疗本身是技术性的，但如何给予则是由人文态度决定的，医方的人文言行更应该主动显示善意，体现人道与仁爱的医学人文精神。这种善意具体到临床工作中表现在四项内容，即要给予患者适宜身心和经济能力的医疗方案、体现共情和关怀的医学照护、基于诚信和尊重的医患沟通、恪守伦理和法规的医言医行。只有全面地表达善意，才能使患者及亲属感受到医方给予温暖、安全、尊重及诚意的负责态度（图3-10）。
图3-10 细致的照护
（二）规范医生的职业语言
医生的语言必须具有明显的职业性。医生职业语言的内容，主要包括医学专业知识和技术方案、医疗过程相关知识和信息、医院制度及卫生政策法规等。医生的语言要专业规范、明确说明、通俗易懂，且不能随意化。医方向患方交代诊疗方案、判断病情及预后时，要恰当说明医疗服务风险性和不确定性，让患者及亲属获得医疗风险心理承受力是相当重要的医患沟通目的。
（三）增进医患的真挚友情
人与人的情感产生意味着信任的建立。正当的医患友情有益于提高诊疗效果，有益于妥善处理医患矛盾。“中国小儿外科之父”张金哲院士在谈医患关系时提到，20世纪40年代出版的《克氏外科学》（Sabiston Textbook of Surgery），在扉页上以大字印着：“先交朋友，再做手术。”因此，医务人员应主动多接触患者及亲属，如适时的闲聊、多一些“份外”的帮助，通过言行努力表达爱心，催化医患产生真挚友情。当遇到患方情绪失控，医方必须有效自我控制情绪，并要谅解和化解患方过激言行。但是，医务人员也要防止与患方过度友情交往，保持理性和冷静是实施正确医疗方案的前提条件，也可以避免不恰当的医疗行为。
（四）重视患方的利益人
一般而言，患者亲属是患者的直接利益人，患者对亲人的忠诚信任度最高，受影响最大。如果医务人员能注意指导患者亲属，并与其密切合作，使他们能配合医务人员与患者进行积极地沟通，对提高诊疗效果会起到事半功倍的效果。患者还有一些利益相关人，如远亲、朋友及单位同事等。在医疗服务和处理医患矛盾中，医务人员都应高度重视患方利益人的作用，及时并首先与最近利益人建立良性的沟通关系。
（五）关注患方的文化背景
患者来自四面八方，如果医务人员无针对性，而仅以医患沟通的一般方法和服务模式诊疗，将无法满足他们文化的差异性和丰富的个性化需求，难以达到医患沟通的目的。因此，需要医方高度注重患方的文化背景，尽可能多地熟悉和了解不同地域、民族及宗教等文化表现与内涵，掌握应对不同文化背景患者及亲属的方法和技巧。研究并探索个性化的医疗服务是医患沟通今后的发展趋势。
（六）积极友善地沟通媒体
从沟通效益看，现代媒体作用较大。近些年来，有的媒体特别关注与医院相关的信息，但却未能客观、全面地反映实际状况，常使医院和医务人员的社会形象受损。其部分原因是医院所准备的与媒体沟通的信息不足，回避矛盾，甚至躲避媒体。其实，医院应该在观念、职能、人员、信息等方面积极应对，主动与媒体沟通，引导他们报道医院的良性信息，树立正面形象，使媒体在报道医患纠纷时能站在中立的位置上。此外，医院还应通过媒体积极进行医学知识的普及与健康教育，这会产生最广范的医患沟通效果。
（七）形成沟通的书面信息
长期以来，医院以书面病案为主的各类医疗文档的管理体制比较健全，但一般局限在医疗技术等相关文档管理的范围内，而医患沟通系统化、规范化的文档建设则较为欠缺。不论是《中华人民共和国侵权责任法》还是《医疗事故处理条例》等法律法规，都要求医院各类文档真实、及时、全面并作为处理医患矛盾和纠纷的主要证据。所以，医务人员要把临床医患沟通中的重要内容与形式通过书面材料建立起来，形成专门文档系列，有效地保存好医患沟通的证据材料，这是有利于保护医患双方权益的重要工作。
三、医患沟通临床模式
医疗服务中，如何在各种情况下实施正确的医患沟通方法，必须遵循医患角色的特征和医疗工作的性质。医疗工作的功能是实施人性化的优质诊疗服务，患者就医的主要目的是诊治疾患，且同时又有一定的心理和社会需求。因此，医患沟通的临床模式需要契合医患双方的特征，综合国内外比较成功的方法和经验，结合中国国情，可以按照以下模式——GLTC模式进行，即医方示善（goodwill）—医方倾听（listenning）—医患交流（talking）—医患合作（cooperation）。其机制是：进行每一次临床医患沟通的过程中，医务人员首先要有效地表现出善意并保持；其次，医方要倾听患方；第三，医患有效地交流；第四，医患积极地合作。不论是一次性的沟通，还是阶段性的沟通，或是连续性的沟通，都要遵守这个流程，形成一个良性沟通循环。临床工作中，医患沟通GLTC模式不仅适用于医护人员采集患者信息，更适用于医患交流、讨论问题及处理医患矛盾和纠纷（图3-11）。
图3-11 GLTC医患沟通模式
医患沟通，应是人文言行与医学言行密切结合的机制，是医方为主导，医患全方位信息交流的模式。
1.医方示善 医疗服务中，医护人员应该主动表达善意，有效显示善意。需要医护人员首先用和善的肢体语言（行为动作和表情语气等），伴以亲切的口头语言，使患者及亲属感受到温馨、安全、尊重及诚意的氛围，并且在之后的沟通中要保持下去。
（1）和善的肢体语言：即面对患者的表情要和蔼，关怀举止要谦和。同时，根据患者疾病状况，及时给予医疗救治行为，如生命体征检查、对症处理等。尽管表达要和善，但医方也需注意不同患者应有所区别对待，如面对急重症患者及其亲属就不宜微笑，而需要立刻进行快速、有效地诊治。
把肢体语言放在最重要的沟通地位，是因为医护人员的行为动作能最直接、最有效地表达出对患者的态度，使患方能真切地感受到医方的真诚与负责，即患方所感受的“态度好”。
（2）亲切的口头语言：在表达肢体语言的同时，需要我们对患者及亲属给予尊敬的称呼、基本的礼貌、必要的介绍、合适的安慰。要做到语言亲和得体，就要根据不同情况而定，如要考虑各地文化习俗等。医护人员采取这种表达方式应是医疗卫生服务行业的基本要求。
2.医方倾听 了解患者信息主要通过倾听。患者诉说中，经常被医生打断会影响医患有效沟通。倾听，要求医护人员全神贯注地接收患方的全面信息，不随意打断患者，要准确理解并掌握患方的重要信息，多使用“要点反馈”技巧。倾听技巧的特征是医护人员将医学思维与人文言行有效结合，医生获取的患者信息需要用医学知识和经验分析判断，并整理出有利于诊断和治疗的信息，同时要兼顾对患者诉说的尊重，否则，患者关键信息将缺失，也会降低对医生的信任。
3.医患谈话 医患谈话是医患沟通的主要环节，其中下列8种技能需要根据不同的患者有重点地综合运用。这些技能特别需要人文言行与医学思维密切地结合起来，以展现出医学的艺术与医患的和谐。
（1）要点反馈：医患谈话中，医生从诊断、治疗及服务的医学考虑，选取患者述说内容的关键信息，当时即口头重复以向患方确认，作为重要信息记录（记忆）下来。
（2）职业语言：医生语言的核心内容应是医学和医疗知识，并且要以相关的医院各种制度及卫生法律法规为基础，所以与患方交谈要适度地保持通俗易懂的语言。医生要实事求是地说明治疗方案、病情状况及预后，要恰当说明医疗服务风险性和不确定性，说话应有“弹性”，让患方意识到影响疾病疗效的因素是多方面的，既有生物和遗传的因素，还有心理、社会、环境等方面的因素。
（3）讨论选择：患者确诊后，医患讨论治疗方案已是基本的医疗程序。医生首先要让患者及亲属全面知情并必要分析（知情需保护患者），并设身处地考虑患者身心与社会经济因素，根据医疗条件和患者病情适度引导患方，但最后必须尊重患方所选择的治疗方案。
（4）鼓励语言：被疾病折磨的患者渴求医护人员的鼓励，他们特别需要医方表扬、肯定、同情及乐观的语言，因此，医护人员应该像给予患者药物一样，每天都给予患者语言和精神鼓励。危重患者和心理负担重的患者应得到更多的心理支持。
（5）抚触肢体：患者身心都是柔弱的，医护人员对患者肢体亲切地安抚，在医学上是必要的，更是患者需要的。临床上适宜的患者安抚方式主要有握手，搀扶，轻抚肩、臂、手等。需要医护人员注意的是患者的性别和年龄的差别，老年人和孩子更需要肢体关爱，男性医生要避免女性患者的误解。
（6）告知坏消息：“坏消息”包括患者死亡或严重的病情等。告知亲属患者已死亡的消息，要采取由轻到重“渐进式”的方法，并适当安慰，使其亲属心理逐步接受亲人逝去的噩耗，降低情绪反应，减少对己对人的不良影响；告知严重的病情，要提前了解患者及亲属相关信息，有所准备，一般先与亲属沟通。针对不同的患者及亲属，或直接或间接告知，或委婉告知，或“避重就轻”告知。基本原则是有利于保护患者身心，有利于亲属配合，有利于实施医疗。
（7）暂避难题：医患交流中，遇到难以回答和难以解决的问题时，要坚持尽量使医患沟通当场不失败的策略，要保持平稳的情绪，绝不能激化矛盾。明智之举是暂避难题：对患方首先要态度真诚，积极沟通，如遇不能解决或解释的问题，可换位思考，说明不利于患方的因素或医院条件的限制，或转移至其他同事来处理，或向上级汇报等，为下次成功的沟通铺垫基础。
（8）聊天：这是很人性的沟通技能，患者和亲属非常需要医护人员像朋友一样对待他们。医患闲聊家常、爱好、时事等患者有兴趣的良性话题，有利于患者减轻心理负担，有利于医患相互熟悉和相互信任。需要注意，这种放松式聊天不能涉及疾病和治疗，时间也不宜长，每日数分钟就可能产生良效。
4.医患合作 医患合作是指医患建立了互信关系，医患双方通过沟通后达成了共同意向或决定，医护人员在患方配合下，以主导的姿态和负责的行为实施医疗服务。毋庸置疑，由于医患多方面的不同之处，医疗服务过程中还会产生新的问题或矛盾。医患沟通又进入了一个新的过程，仍从医方示善开始。
5.GLTC模式在各医疗环节融合临床思维与就医思维的应用 临床思维，约定俗成的指向医生临床工作中的思维活动，有狭义和广义之分。狭义临床思维，是医生在临床工作中，以患者诉求和疾病痊愈为目标，依据患者病史、体检、辅助检查等信息，依据临床
全面理解临床思维概念，应主动适应现代医学模式转变的趋势，从更宏观的视角认知临床思维。广义临床思维，是以狭义临床思维活动为核心，在患者不同疾病和状态下，医疗服务全过程渗入人文关怀、医患沟通及守法遵章，形成医患共同参与的临床决策思维模式，实现患者比较满意的医疗服务过程，我们理应顺应大趋势，积极推行广义临床思维（图3-12）。
就医思维，是患方就医过程中的思维活动，从医疗过程涉及患方要素来诠释，特指患者生命与疾病不同状态下，在医院内接受和配合医护人员诊断、治疗、护理及相关服务中，强烈关注自身疾病的诊断结论、治疗效果、风险预后、医疗费用、知情同意及心理感受等思维活动。患方就医思维有着明显的特征，即自我性、情感性及权衡性，而医方狭义临床思维的特征，则有着突出的公理性、理智性及规范性，在实际临床决策和处理医患关系时，两类思维方式恰恰形成了矛盾焦点，容易引发各种医患矛盾和纠纷（图3-13）。
图3-12 广义临床思维模式
图3-13 就医思维模式
临床工作以医疗活动为主，医规和医术有各自的基本特点，医护人员和患者及亲属的心理表现也各有特点，医患沟通GLTC模式需要将临床思维和就医思维进行科学融合，才能有效地发挥沟通效果。
（1）急诊与危重病抢救中，医方控制双方思维：在急诊室、ICU及病房抢救室等场所，患者病情或急发或危重，患者本人多数无能力选择诊疗措施，基本由其亲属做主，但在时间和病情发展较为紧急下，其亲属大多数主动弱化参与权，希望医生掌控全面诊疗。作为医生，救死扶伤的职业信仰、医院核心制度和相关法律法规、患方的心情及自身的医疗能力等，成为医生急切控制患方思维的必然选择，所以医患双方都认可医方控制患方。从治疗疾病本身看，这显然有利于提高诊疗效率。以许多医患案例分析，特别要注意两点，一是患方非理性心态下，很容易导致过激或违法言行；二是医方紧急救治状态下，人文关怀和医患沟通容易疏忽。因此，医方需要特别注意在救治患者的过程中，增加关怀言行和沟通关键信息，改善患者和亲属心理的不良感受度（图3-14）。
图3-14 急诊与危重病抢救中，医患思维融合关系
（2）门诊中，患方需要双方思维的融合：门诊环境与急诊环境明显不同。门诊患者病情复杂多样，小病、难病、重病均有，急危重患者比例较小，复诊患者比例较大，患方总体需求繁多并选择性强。一般矛盾集中在大中型医院，门诊量大，患者就医时限性强，医患交流受阻。这种状态下，患方需求表现得较为突出，如经常对诊疗内容的选择或放弃，初诊患者需要搞清病情诊断、治疗方案等信息，复诊患者需要搞清病情变化、进一步治疗等情况，这些都难以在非常短的时间内完成，医患误解和矛盾极易发生。因此，门诊医生需要理解和尊重患方的愿望，在言语态度和沟通方面尽量照顾患方，使他们得到较好的就医感受（图3-15）。
图3-15 门诊中，医患思维融合关系
（3）住院治疗中，医患双方平衡思维融合：患者住院后，医患关系较门诊和急诊较为繁杂，住院患者若在一个较为规范而严谨的医疗服务体系内，在诊察、药物治疗、手术治疗等重要环节，临床思维和就医思维基本构建了融合的平衡状态，住院期间医患关系相对和谐与稳定。但是，尚有住院和手术中发生医患纠纷的案例，说明“形式上”的医患思维平衡不具有真实的稳定性，还是需要医方主动与患方沟通融合（图3-16）。
图3-16 住院治疗中，医患思维融合关系
（4）患方非理性中，医方暂停双方思维权重：以上三个医疗环节与场所，还有一种特殊情形，即患者或亲属在非理性下，如心理应激表现、精神异常、严重医患纠纷时，不能与医方正常沟通，这种状况发生在全医疗过程中，比较多地发生在急诊、危重病抢救及处理医患矛盾中。患方负性情绪制约了正常思维活动，无法接受医方的沟通。如果双方都“硬性”权重对方，很容易加剧矛盾冲突。医方应无条件地暂停说服患方，并要保持平稳情绪，尽量使医患沟通当场不失败，更不能激化矛盾，要为双方或单方妥协而营造时间与空间。先采取回避、退让及转移策略，然后再主动应对医患矛盾和纠纷，可以有效减少不良后果的发生（图3-17）。
图3-17 患方非理性中，医患思维融合关系
四、医患沟通技能要素
（一）人文素养
医患沟通是人与人的沟通，特别需要医者有仁爱之心，还要有人文知识，如对历史、文学、政治、法律、艺术、哲学、宗教、道德、语言及心理等知识都有一定的了解。从职业标准来说，需要有医学基本观和医学伦理道德观。缺乏人文素养，即便有再多的沟通技巧，也难以与患方沟通。人文素养是医患沟通技能的基础条件，决定了医者主动与患者沟通的态度，是医患沟通技能应用和提高的动力所在。
（二）礼貌习惯
人与人交往第一“回合”便是礼貌接触，礼貌言行会给人良好的第一印象。医者通过礼貌表现出对患方的尊重、仁慈、友善、同情的心理。礼貌需要养成日常习惯，医务人员更需要在医疗职业中努力形成心理和行为的习惯。
（三）语言技巧
因为医者沟通对象是患者，语言沟通技巧有相当强的医学专业性。医患沟通的语言主要需要用肢体语言和口头语言表达其技巧性。肢体语言的表现是通过目光、表情、语气、动作、形体及行为增加对患者和善的影响力。口头语言的技巧表现在：有的话不能说，有的话一定要说；有的话不可直说，而要婉转地说，有的话则要直说；有的话不让患者说，有的话则让患者多说。
（四）善解人意
由于人的个性特征的多样性和社会因素的复杂性，特别是患者在表达意思时，常常不直截了当，而是曲折迂回或含蓄隐晦，这就需要医者通过患者及亲属的看似简单的语言和行为，领会他们的真实意思。确切地说，善解人意是一种理解能力，是医者的悟性，既有先天条件，又需要后天努力的积累。
（五）宽容心态
医务人员需有宽容的心态和度量。由于疾患的影响，患者和亲属难以保持健康人的思维和心态，常受不良情绪的控制，易表现出自我、猜疑、对立、计较的言行。面对患方过激的言行，医务人员要心胸豁达，沉着冷静，情绪稳定，将患方引导到有利于诊治疾病，有利于和谐医患关系的方向上来。
（六）社会阅历
患者来自社会生活的各个层面，是社会的缩影。医务人员如果没有相当的社会阅历和人生经验，就不能理解他们的真实意思，就不能有效地与患方沟通，更不能解决复杂的医患矛盾。丰富的社会阅历能帮助医务人员提高见识和能力，增强自身内涵，这是医务人员成熟干练的标准之一。
（七）专业素质
医学专业素质，即医生对医学知识和诊疗技能的掌握能力，是医务人员与患方沟通的核心内容。患者和亲属十分看重医务人员的专业学识与能力，对于他们认定有专业权威的人，会比较乐于接受沟通，且依从性好。所以，医生具备良好的本专业（专科）的诊疗技能是重要的必备素质。
（八）通俗表达
对于没有受过医学教育的患者和社会人群来说，医学知识相当深奥难懂。医务人员因对一般医学知识和诊疗常规有着较强的理解能力，相互间可以较流畅地沟通，并习惯使用专业术语。而对患方而言，他们需要通俗地解释、形象地描述及确切地说明，否则，医患就不能有效地沟通。但是，通俗表达医学知识不是完全的“大白话”，而是适度的通俗易懂，因为医学本身的专业性较强难以完全通俗化，且适当的专业术语也是规范化医患沟通的前提（图3-18）。
图3-18 医患沟通技能要素
五、医患沟通技能增强
1.加强教育培训从上述8个要素看，增强个人的医患沟通技能最重要的环节是进行教育和培训。只有通过教育和培训，才能使医务人员从思想认识上理解沟通的重要性，才能增强人文精神，掌握人文知识，训练沟通技能，从而积极主动地开展医患沟通。这种教育要有针对性，要联系实际，解决医务人员的实际思想问题，不宜空谈理论和简单说教；技能培训也非常重要，培训方案应务实、易学，从易到难，情景式和案例式训练会更激发学员的兴趣。
2.勤于临床实践 高年资医师的沟通能力通常要比年轻医师强，因为他们接触患者多、参加诊疗工作多，而不是只局限于多看书、多查资料。青年医务人员在大量的临床实践中，可以身临其境、全身心感受各种人和事、全方位应对处理各方面的矛盾，就会很快不同程度地增强以上8个沟通技能，并能从同事和患方那里学到许多书本上、学校里学不到的沟通技能（图3-19）。
图3-19 临床查房
3.增加社会活动 过去，由于种种原因，医务人员一般都忙于“埋头搞业务”，很少参加各种社会活动，导致接触社会的时间有限。今天，社会生活发生了巨大的变化，医务人员同其他行业一样，完全被融入到社会大环境中，过去被动接触社会的习惯已不能适应当今社会的要求。所以，医务人员应该主动参加各种社会活动，尽可能多地触及社会生活，增多人际沟通的渠道，丰富人际交往的信息，增强医患沟通的效能。