一、医学模式及渐变
赵群
医学模式（medical model）是人类抵御疾病和认知生命实践中对医学的总体看法，即医学观。它的思想观念和思维方法既表现了医学的基本特征，又是指导医学实践的基本观点。医学模式研究医学的属性、职能、结构和发展规律。人类历史中，医学模式经历了多次转变，从远古的神灵医学模式到古代的自然哲学医学模式，之后进入了主宰医学界至今的生物医学模式。当今，生物-心理-社会医学模式方兴未艾。
1.生物医学模式 生物医学模式（biomedical model）起源于15世纪。欧洲文艺复兴推动了自然科学技术的进步，掀起了工业革命的热潮，实验科学也随之兴起。在此背景下，哈维（1578—1657）发现了血液循环，并把实验方法引入生理学和医学研究中，从而把科学实验的近现代医学和先前原始的、巫术的、经验的等古代神灵医学模式区分开来。伯尔纳（1813—1878）在实验医学中有众多发现，他写下了《实验医学导论》这一影响很大的医学方法学名著。从哈维到伯尔纳，近现代医学便牢固地在生物科学的基础上发展起来。随后，生物科学在生理学、生物化学、微生物学、病理学、免疫学、药理学、分子生物学、细胞生物学、遗传学等领域相继取得了惊人成就，使临床医学和预防医学发生了质的飞跃，解决了许多重大难题，如疼痛、感染、失血等。因此，人们一再强调生物科学（“基础医学”的大部分学科都属于生物科学）对于医学的决定性意义，并且使用了“生物医学”（biomedicine）这个术语。由此，生物医学模式便成为了进展迅速的现代医学的标志和核心。
总之，生物医学模式是建立在生物科学基础上，反映病因、宿主与自然环境之间的变化规律的医学观和方法论。它认为每一疾病都必然并且可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或现代的特定原因，都应该能够找到治疗的手段。
但是，随着社会和环境的改变，危害人类健康主要原因已是心血管疾病、恶性肿瘤、意外伤亡、呼吸系统疾病等，这些疾病的致病因素已不是单纯的生物病因，还有许多社会环境、个人行为、生活方式等因素。在此，生物医学模式的内在缺陷性显露出来。实际上人的社会性、心理因素对人的疾病和健康常常具有决定性的影响，有许多疾病的生物因素要通过社会与心理因素而起作用，疾病的表现形式已由单因单果向多因多果形式发展。所以，医学模式从生物医学模式过渡到生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-social medical model）就成为医学发展的必然趋向。
五百多年来，生物医学模式为人类做出的贡献是巨大的，它以严谨、缜密的科学实证思维方式和医学行为，战胜和控制了人类疾病群中的大多数疾病。正是因为它的“伟大功绩”，才使疾病谱和死因谱发生了转变，才使心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统的疾病凸显出来。所以，从此意义上看，生物医学模式将永远是医学模式的基础。
2.生物-心理-社会医学模式 任何事物都是发展变化的。社会的繁荣和进步，使城市化趋势加快，人们的生活方式随之改变，人类疾病谱也发生明显的改变。公共卫生和社会保健的作用日益突出，人类与疾病的斗争已不可能是个人行为，许多疾病和健康问题必须采取社会化措施才能解决，整个社会系统都承担着保健职能。人们日益感到人类具有共同的健康利益，人人享有健康，健康是基本人权的观念已成为全球共识。生态环境保护问题，一些全球性高发病、严重传染病的共同防护，更使医学社会化的趋势不断加强。
1974年布鲁姆（Broom）提出了包括环境、遗传、行为与生活方式及医疗卫生服务这四个刺激因素的环境健康医学模式。之后，拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）对环境健康医学模式予以完善，提出了卫生服务和政策相结合的综合健康医学模式。
图2-1 综合健康医学模式
1977年美国医学专家恩格尔（Engel）在综合健康医学模式的基础上，提出了生物-心理-社会医学模式，所以，生物-心理-社会医学模式又称恩格尔模式。它以系统论的原则构筑了疾病、患者和环境（自然环境与社会环境）的一个系统框架。其中，他把健康或疾病理解为从原子、分子、细胞、组织、器官、系统到人（整体），以及由人、家庭、社区、人类组成概念化相联系的自然系统。他认为，健康反映的是系统内、系统间高水平的协调，恢复健康不是回归健康以前的状态，而是代表一种与病前不同系统的新的协调。
以下反映了人受到辐射后亚原子层次失调在生物-心理-社会医学模式上的系统表现。社会、国家→分配福利政策
↑文化 →价值挑战、医治患者和资源的其他用途↑
↑社区 →资源转移用来医治患者↑
↑家庭 →情绪受创↑
↑人 →不能进行复杂、协调的身心活动↑
↑系统 →神经系统功能损害↑
↑器官 →发育受阻↑
↑组织 →显示形态变化↑
↑细胞 →缺少分化指令↑
↑细胞器 →染色体基因突变↑
↑分子 →DNA模板变化↑
↑亚原子 →配子受辐射↑
以下则反映了社会层次失调（失业）在生物-心理-社会医学模式上的系统表现。
↓社会，国家←停止飞机制造的决策↓
↓文化 →价值挑战，忠于政府和就业需要↓
↓社区 →失去收入↓
↓家庭 →经济上、情绪上的紧张↓
↓人 →重新自我评估，再就业学习和新生活方式↓
↓系统 →环境输入节律破坏↓
↓器官 →神经器官功能损伤↓
↓组织 →器质性症状、体征，如失眠、疼痛、忧虑↓
↓细胞 →神经细胞染色体改变↓
↓细胞器 →染色体形态变化↓
生物-心理-社会医学模式显示，每个层次都是生物-心理-社会这个总系统中的有机构成，各层次一层影响一层，上下互动，因果关系明显，任何层次的变化都会触发整个系统，带动系统的连锁反应。这就是生物-心理-社会医学模式的基本特征。
二、现代医学的含义
关于医学的定义，古今中外有许多不同的解释。如英国《牛津大辞典》对医学的定义是：“预防与治疗疾病的艺术和科学。”中国《辞海》中表述为：“医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系。从人的整体性及其同外界环境的辩证关系出发，用实验研究、现场调查、临床观察等方法，研究人类生命活动和外界环境的相互关系，研究人类疾病的发生、发展及其防治、消灭的规律，以及增进健康、延长寿命和提高劳动能力的有效措施。”但都未涉及医患合作和社会参与，毋庸置疑，医学有显著的时代性和社会性，我们对现代医学的认知，目的是为了让医务卫生工作者和全社会具有新的思维方式和行动策略。现代医学新函义中的“新”，应反映当今社会和谐与合作的主流特征，医患沟通作为医学与医疗的思维导向和行为方式的统一体，应能体现时代之新、方法之新及目的之新，它更有益于现代人健康生存、医学发展、社会和谐。因此，根据现代社会的诸多特征及医患沟通的内涵，现代医学可作如下阐述。
现代医学是研究人类维护身心健康、提高生存质量及延长生命时间的科学体系与实践活动。医学实践以人类共同健康利益为准则，以医务卫生人员为主导，全社会合作参与，融合身心、社会及自然三个环境系统，用自然科学的技术，结合人文社会科学的行为，通过医学研究、医护伤病、预防保健及医学教育等活动，实现个人健康长寿、国家与社会和谐发展的医学目的（图2-2）。
图2-2 现代医学含义
显然，现代医学的主体，是以生命科学为主及多学科的知识体系与相关的实践活动构成。“维护身心健康、提高生存质量、延长生命时间”就是医学研究和实践的具体目标；“以人类共同健康利益为准则”即为医学实践的伦理价值标准；“以医务卫生人员为主导，全社会人群合作参与，融合身心、社会及自然三个环境系统”则是医学实践的科学方法；“用自然科学的技术，结合人文社会科学的行为”是医学实践的实施手段；“医学研究、医护伤病、预防保健及医学教育等活动”是医学实践的有效途径；而医学的最终目的就是“个人健康长寿，国家与社会和谐发展”。
三、医学人文与医学职业精神
（一）医学人文
1.医学人文的含义 医学人文是一门医学和人文学的交叉学科，是研究医学与人文关系及从人文观念角度出发对各种医学现象、事件进行思考、总结的学科，是一个探讨医学源流、医学价值、医学规范以及与医学有关的其他社会文化现象的学科群，包括医学哲学、医学伦理学、卫生法学、医学史学、医学心理学、医学社会学等。医患沟通是医学人文学科中新生的且广受关注的应用性学术领域。
人文学科的内涵与医学领域中各种关系及活动有着内在的本质性关联，与人文主义和人文学科的深刻内涵相一致，医学包容着理性精神和科学精神，融合了感性和理性、人文与科学，因此，医学无疑是最集中体现人文主义的领域。
2.医学人文的进步 有关医学人文的思想言论自古即有，但较早时期医学人文只是医学的一个分支，一般是由长期或曾经从事医学工作人员自主思考总结得出的一些结论或心得，医学人文长期处于无正式定义阶段。历史上，医学科学的发展以及医学科学大师的出现，都与彼时彼地的人文环境有着极大的关系。可以说人文环境极大地影响着医学科学发展的方向和速度。例如：在文艺复兴运动的大背景下，人体解剖学以及其他自然科学得到了前所未有的快速发展。同一时期，中国正处于封建社会，人体解剖为封建礼教所禁止，解剖学无法获得创建和发展的机会。因此，要想理清医学的发展脉络，把握医学发展的方向，具备丰富的人文社会知识是十分必要的。
生物医学的飞速发展带来了现代性的危机和困惑，不仅引发了包括医患纠纷、过度医疗、医疗费用增加等全球化难题，也产生了诸多悖论：诊疗技术越来越先进，但患者对医生的信任度却在下降；生物医学越来越发达，但面对越来越多的慢性病诊断和治疗，当今医学却越来越显得无所适从……人类对于医学人文的思考、对于生命的思考越来越深刻，这为医学人文的诞生提供了十分重要的理论基础。随着医学工作者整体综合素质的不断提高，对于工作的思考与总结不断深入，为医学人文的进步提供了非常重要的学术基础。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转化，新的医学人文学术开始出现，如大量涌现了医患关系及沟通的理论与实践探索，医学伦理学、卫生法学、医学哲学等纷纷成为社会现实剖析的难点和热点。深入临床医疗一线应对复杂案例和问题，为医学人文的发展提供了更宽广的空间。
（二）当今医学人文热点和趋势
对人文学科的关注并不意味着轻视科学在医学中的作用，相反，关注人文将会达到科学和人文的平衡。进入21世纪以来，国际和国内医学人文领域已有较大的发展，理论研究进一步深化，实践层面上更加具体，方法上也更为多元。“叙事医学”在兴起，提出并积极探讨“整合医学”“健康人文”“人文医院”等新概念、新实践，进一步拓展了医学人文研究的领域与实践的范围。
1.叙事医学 美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦（Charon R）于2001年提出叙事医学的概念：“叙事医学在于建构临床医生的叙事能力（具备叙事能力的医生开展的诊疗活动，即符合叙事医学的范式），它是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思，其核心是共情与反思。”叙事医学的目的在于调整日益紧张的医患关系，聆听患者的声音，同时作为一种实践，理性干预患者的治疗或康复，从另一种角度为生物医学、伦理学提供实践基础，是患者和医生都需要的一种新的医学形式，是医学和文学范畴的交叉学科，将在很大程度上推动医学人文走向临床，进一步契合技术与人性的轨迹，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知，将生物医学提升到有情、有趣、有灵的层面，为紧张的医患关系“松绑”，最终实现从医患之间的“小沟通”到公众理解医学的“大沟通”。
2.整合医学 我国的整合医学理念自20世纪90年代即有萌芽。2009年11月由《医学与哲学》杂志发起，并由全国六大学会联合举办首届“医学发展高峰论坛——医学整合”会议，这次会议明确提出了医学整合包括临床学科的整合、临床医学与基础医学的整合、临床医学与公共卫生及预防医学的整合，以及医学与人文的整合。2012年12月，“整体整合医学高峰论坛”在北京举行，樊代明院士、俞梦孙院士、朱晓东院士及陈可冀院士出席会议，对我国整合医学的发展进行了初步的规划和整理。会议上，樊代明院士首次提出了整体整合医学（holistic integrative medicine）的概念，即将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新医学体系。
3.健康人文 健康人文作为一个“更具包容性、更加开放和更面向应用”的学科概念，丰富了医学人文的内容，拓展了医学人文的实践范围，唤起更多的医疗保健和健康从业人员来关注健康事业中的社会人文问题。医学人文学科已取得了相当大的进展，成为一个更具包容性、开放性、实践性的学科。应将医学人文的概念拓展到健康人文，从新的维度来发展健康人文学科。健康人文学的兴起，丰富了医学人文的内容，拓展了医学人文的实践范围，可以促使医生、护士、公卫预防人员、医务社工等更多医疗健康从业人员关注健康人文问题。
4.人文医院 人文医院是以“患者利益至上”的
“患者利益至上”的
20世纪80年代，我国医学人文学的教学与研究开始出现，医学院校陆续开设医学人文学的相关课程，医学人文学方面的著作也相继问世。从无到有，从小到大，特别是近几年我国医学人文学科在各方人士的积极倡导和实践中得到了长足发展。由于各种主客观因素，目前，我国医学人文学科的发展还存在一些缺憾，诸如其发展多为孤立的、单向度的，缺乏学科间的交流与融合，没有形成与医学相匹配的医学人文学学科群，没有充分发挥医学人文学在医学发展中的“规范与引领”作用等。
（三）医学职业精神
1.医学职业精神的含义 所谓医学职业精神，是医学从业者和医学共同体在从业过程中应该遵守的职业规范，它包括技术规范和伦理规范以及行业自治，即在医疗实践整个过程中，在任何情况下，医务人员要始终坚持医学职业精神和专业精神的统一。
医学职业精神充分体现促进医学科学技术发展的科学精神和临床诊疗过程中的医学人文精神；医学职业精神是医学科学精神和医学人文精神的完美结合，是职业道德的升华和最高的思想道德境界。其精神实质是患者健康至上，把患者利益放在首位。医学职业精神应以确保医疗安全为导向、以尊重患者为基础、以医患沟通为手段，有效的沟通不仅能解决很多医疗过程中多元化、复杂性的问题，更是体现和落实医学职业精神的最佳途径。
2.医学职业精神的主要内容 医学职业精神的主要内容包括：①职业立场，即世界公认的人道主义、利他主义。②职业目的，即通行于医学界的救死扶伤、服务健康。③职业态度，即医者必须具备的爱岗敬业、恪尽职守。④职业理想，即全面优化医学价值追求的医乃仁术、大医精诚，其表现方式主要是职业素质，即科学素质与人文素质的整合。⑤职业人格，即科学人格与人文人格的整合。⑥职业风尚，即科学风尚与人文风尚的整合。⑦职业准则，即科学准则与人文准则的整合。其中，职业素质与职业人格主要体现为个人，职业风尚与职业准则主要体现为群体；职业素质与职业风尚是实然性，职业人格与职业准则是应然性。
3.医学职业精神的特征 ①医学职业精神主张以专业视角来促进医学和医学职业的发展。医学职业的专业视角是指医学从业人员必须保证自己受过完备的专业知识训练和培训，具有医学职业从业资格。②医学职业精神采取伦理关怀的价值导向，它在医学上主要体现为医学利他主义的道德观，以及保密、诚信等道德责任。③医学职业精神主张尊重患者的自主性，这是医学伦理学的基本原则。④医学职业精神包含了公正的要求，即站在社会公正的高度考虑医疗机会的公正平等和医疗资源的公平分配等问题。⑤医学职业精神倡导整个医学职业的行业自治，能否自治、能否自己管理自己，是一个行业从一般职业转换为专业的标准。一个行业如果不能够进行自我管理和自我监督，从事该行业的人就不能用该行业的精神约束自己，该职业就不能够得到社会的广泛认可。
在新时代、新环境下，加强医学人文和医学职业精神建设意义尤为重要。首先，医学作为直接面对人的科学，比其他科学更强调人文关怀和职业精神；其次，新型医学人才的培养离不开医学人文学和医学职业精神的建设；第三，加强医学人文学和医学职业精神建设也是适应世界科学发展趋势的需要。
四、循证医学及实现途径
1992年加拿大麦克马斯特大学David Sackeet及同事在长期的临床流行病学实践的基础上，正式提出了循证医学的概念。循证医学（evidence-based medicine，EBM）意为“遵循证据的医学”。David Sackeet在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完善地结合，制订出患者的治疗措施。”
循证医学的核心思想是：在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据结果为证据，判断患者病情并做出诊治决策，即临床医生的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，以患者为对象查找证据，严格评价、综合分析，将最好的证据应用于临床实践。由此可见，证据是循证医学的基石，而证据是已有的、被证明的研究结果，研究阶段就是求证的过程，而实践则是使用证据的具体操作。
最好的研究证据主要指来自临床基础的研究，尤其是以患者为中心的临床研究，包括3个方面：准确的诊断性，临床试验研究（包括临床检查），预后指标的强度研究，治疗、康复、预防措施的有效性和安全性研究。这些证据都有赖于临床专业技能（在准确的病史采集、熟练的体格检查和恰当的实验室检查基础上作出的临床判断）。这种专业技能是医生长期积累的对个体患者的诊治经验。
循证医学模式是几千年来临床医学实践的升华，有着积极的创新价值，它的意义至少体现在三个方面：①对个体的病案以极为负责的态度和科学的精神，来选用对此个体最佳的诊断和治疗方案；②不被较成熟的临床理论以及较先进的诊疗手段所束缚，仍以精湛的专业技能和长期的经验为诊疗核心；③尊重患者的价值观和在医疗过程中的选择权。这是生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变的基本路径。循证医学对待每一个患者的诊疗过程，都是建立在科学实验和与患者全面沟通的基础上实施的，从一定意义上说，医患沟通是循证医学模式实现的最佳形式。