程国斌
西方医圣希波克拉底说过，比了解疾病更为重要的是了解患者。著名医学史专家西格里斯认为，每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更为广义地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。由此可见，医患关系应该是医学实践的核心环节。医疗纠纷、医患矛盾作为医疗服务行业的产物，是普遍性的世界问题，在各国都有不同程度的反映，近年来呈现上升增多的趋势。
美国是医疗技术较发达的国家之一，但据美国科学研究院医药研究所报告统计，全美每年因为医疗事故死亡的患者就达4.4万～9.8万人，这个数字相当于工伤、车祸和艾滋病死亡人数的总和，年损失达290亿美元。2013年的一份报告指出，该年度美国医疗场所共发生
加拿大同属于北美发达国家，但与美国不同，加拿大实施的是全国统一的社会医疗保险制度，这使民众有较高的安全感和公平感，因为医疗费用原因发生纠纷的可能性较低。良好的医疗保障使患者都能够拥有自己的家庭医生，只有急诊或大病的患者才会转入医院。因此，家庭医生与患者之间能够建立长期的医疗保健与信任关系，可在一定程度上降低医患纠纷的发生率。
德国是欧洲经济和科技最发达的国家之一，医疗水平也比较先进，但是其每年医疗事故总数也高达10余万起，其中有2.5万起事故导致了患者的死亡。但是，德国医疗供给体系的设置使民众在医生和医疗机构的选择中有较多的自主性，较为健全的医疗保险制度很大程度上也减轻了患者的负担，所以医生的公信力在民众心目中普遍比较强。因此，德国在医疗纠纷处理中较少发生恶性伤医事件。
英国、日本、韩国和其他一些欧洲发达国家的情况都体现出类似特征，即良好的医疗保障、高效的司法体系和高水平的专业团体可以有效地促进医患关系和谐，减少医疗纠纷发生。
二、国外医患沟通概况
（一）美国的医患沟通
在18世纪与19世纪初，美国开始在临床工作中实行知情同意（informed consent）制度，即在医务人员为患者提供足够的医疗信息的基础上，由患者做出自主医疗决定（同意与否）。随着知情同意权逐渐被确立为患者的一项基本权利，医患关系开始向平等化和共同参与的方向发展。知情同意是一个持续的临床沟通过程，而不只是签署一张表格，依据美国法律条例，知情同意必需含有四方面内容：①知情（informing）；②信息（information）；③理解（understanding）；④同意（consent）。一旦医生转达了基本的病情和推荐的诊治建议，他们必须要确定患者是否明白并且能否同意诊治计划。对于有危险性的介入性操作和特殊诊疗方法，应就其危险性和基本知识向患者说明，使得患者清楚地了解并明确表示是否同意。知情同意不只是用来满足医生和患者之间的法律需要，更提供了机会，让临床实践中的不确定危险性转化成为减少危险而努力的医患沟通。
正确处理医患关系需要了解医疗关系的不同类型和特点。1976年，美国学者萨斯（Sasse）、荷伦德（Hollender）将医患关系划分为三种类型：主动-被动型（active-passive model）、指导-合作型（guidance-cooperation model）、共同参与型（mutual participation model）。主动-被动型的特征是“医生为我做什么”，处于危重、休克、失去知觉的患者及对婴儿等某些难以表达主观意识的患者，均是这种类型；指导-合作型的特征是“听从医生的吩咐”，此种医患关系多适用于急性病患者；共同参与型的特征是“接受医生帮助的自主治疗”，这种类型多见于慢性病患者，他们不仅是清醒的，而且对诊断和治疗都有所了解。针对不同类型的医患关系，医生需要找到正确的沟通对象，采取合适的沟通方式，方能实现良好的沟通效果。
大量研究证明了良好的沟通在医患交互作用中能发挥积极的作用，所以，美国医学界非常重视医患沟通能力的教育，认为医患沟通技能是临床医生必备的技能之一，也应该是医学生的必修课程之一。一项美国医学院校协会关于沟通技能教学的调查表明，115所医学院校中有87%（100所）的院校开设了专门课程来讲授沟通技能，其中85%以上的学校在第一年就开始为医学生授课。
除了在学校开展医患沟通技能教育外，美国还在临床工作中普遍推广了以患者为中心的沟通模式（patient-centered communication，PCC），帮助医生给患者提供有针对性的医疗服务。这一模式要求医生充分关注患者的各方面情况，通过开放式提问、倾听、积极关注等具体技术，鼓励患者充分表达、探索和理解患者的观念、意愿、感觉、疾病体验和对医生的期望，使患者能够积极参与到临床治疗过程中，形成一种共同参与的医疗决策和医疗照护模式。作为高质量的医疗照护的中心组成部分，PCC已被广泛的认可和接受。
调查显示，患者不遵从医生的医嘱，与其个人性格、心理、人际关系及其认知水平有关。医生与患者交谈时，患者当时仅仅能记得医生所说内容的50%～60%，而几周后只记得45%～55%。因此，医生首先要做的是弄清患者是否能理解并记住所传达的信息，美国医学界提出了以下具体实施方法：①应用便于患者理解的单词或短语，用日常化的语言代替医学专业词汇；②考虑问题的具体性和特殊性，以及患者对结果的期待；③询问患者理解了多少，并对其理解给予评判；④鼓励患者提问。目前，给患者提供高效的解释和教育已不再被视为医生职业素养高的表现，而是被视为履行医务工作必须要做到的基本要求，有关这个方面的教育培训已经普遍展开，相关的教育软件和各种网络教育课程也都应运而生。
（二）欧洲发达国家的医患沟通
一项在10个欧洲国家（荷兰、英国、德国、西班牙等国）进行的关于医患沟通的比较研究表明，目前欧洲国家临床上同时存在着生物医学、生物-心理-社会医学、社会心理医学三种医患沟通模式。选择怎样的沟通模式及如何有效地沟通，除了受医生和患者的性别影响外，还取决于不同国家的文化特征，以及人们对健康、健康行为规范和价值观念的认识。研究显示，沟通中积极的情感表达行为，如向患者表达同情、关心和支持等，在英国、德国和瑞士更加普遍，荷兰、波兰和爱沙尼亚的医生更倾向于实施生物医学的沟通。
英国除了与其他欧洲国家有相同的做法外，还有一些独特之处。首先，英国有全科医生（general practitioner，GP）制度，即社区医生制度。英国的医疗系统是以社区为基础的医疗系统，所有居民都必须在就近的全科医生诊所注册，预约看病，如有必要才由其转诊到专科医院或综合医院就诊。全科医生体系深刻影响着英国的医患沟通水平，他们与自己的患者关系更加紧密，相互了解更加全面，沟通时间也相对充裕，医患沟通的效率较高，且相互信任程度也比较好。其次，在英国的医院体系中，一般都专门设立医务社会工作者（medical social worker）部门，他们接受过与医疗、社会服务、心理和临床沟通相关的专业培训，与医生一起查房，如发现患者对医疗过程产生疑惑或不理解，社会工作者会马上与之沟通或与相关亲属进行解释。另外，医院以专科为单元，印制多种生动活泼的患者须知和健康指导，加强患者对疾病知识的了解，病区均设立专门的医患沟通办公室，方便与患者进行单独的交流与沟通。
（三）日本的医患沟通
进入21世纪以后，日本公众对医疗服务和医患沟通质量的不满逐渐成为重要的社会议题。2003年日本《读卖新闻》的一项调查显示，60%的日本公众对他们所接受的医疗服务不满意，并希望与医生之间有更多的沟通，这一态势已经影响到患者的就医选择行为（doctor shopping behaviors）。根据日本一项研究，在19个相关变量中，医生解释沟通水平（the level of doctor explanation）是影响患者就医选择最主要的因素。另一项关于日本与美国的医患沟通比较研究也表明，日本医生和患者间的总体互动时间短于美国，在沟通中日本医生花费在体格检查和与诊断相关的沟通上的时间更多，而且医生在与患者沟通中占据了更主动的地位；与此相反，美国医生花费在社交性交谈的时间更多，患者在沟通中也更加积极。对此，日本医学界已经开始在医学教育、医生执业考核和临床工作中加大了对医患沟通的考核力度，通过采取一系列措施提高医患沟通的水平。
这一变化起缘于日本医患关系模式的社会心理转变，随着全球化进程的不断加深，传统的日本式医患关系开始发生改变，既往被动依从性极高的日本患者越来越少，这些转变迫使医疗界积极地做出应对。首先，是积极促进服务质量的提高，促进医患关系信任度的提升。2004年6月起，由日本厚生省、医师协会、医院协会、健康保健联合会共同发起成立的医疗评估机构，开始定期对所有医院在医疗记录是否严格管理、有没有主治医生责任制、每个病例是否进行了认真研究、有无医生进修制度、患者权利是否有明文规定等五个方面进行评估，评估合格者发合格证书，并在多种媒介上公开发布评估结果。这些措施有利于患者选择优质的医疗服务，同时增加了患者对医生的信任；其次是在医学教育中加强了对医患沟通技能教育和培训的要求。2005年，日本文部科学省明确地将有关沟通的技能和行为培训列入了医学教育核心课程体系，所有的医学院校都必须调整自己的教学体系以满足这一要求，这些都极大地促进和改善了日本医患沟通的质量和水平。
（四）俄罗斯的医患沟通
俄罗斯的医患沟通理念也具有一些非常有借鉴意义的特点。例如，医生非常注重谈话的语言技巧和内容，特别关注患者下意识的反应和感觉，很多医生会在不知不觉中把话题转移到要问询的内容上来。通常与患者沟通的技巧包括：①在初次接触中，了解患者的一般情况；②首先从普通的交流开始，如工作、学习、业余爱好和家庭等情况，给患者自由表达的空间，然后转向与疾病相关的问题来获得有益于诊断的具体信息；③注意观察患者的反应，帮助患者正确表述事实，以确保信息的准确性；④鼓励患者充分地诉说，在谈话中通过肢体动作和语言给患者信心；⑤谈话中使用适时沉默等共情技术，给患者思考和反应的空间，让患者获得被尊重、被理解的体验；⑥谈话过程中，要坦诚主动地与患者交流，以轻松的方式获得患者的信任。所有这些方法和技术的应用贯穿于诊断、治疗的全过程。
（五）东南亚国家的医患沟通
大多数东南亚国家还处在发展中阶段，同时又面对着非常多元和复杂的民族、宗教和文化环境，对这些国家的情况进行研究和分析也会给我们带来一些启发。东南亚国家的医患沟通主要体现以下几个特点：①东南亚国家比较突出的社会等级制度同样也体现在医患关系的结构中，医生相较于普通患者往往具有相对较高的社会地位，这往往会导致一种由医生主导的、单向的医患沟通模式；②东南亚国家较少强调个人权利的概念，家庭成员对医疗沟通和决策的参与程度较低；③在医生和社会公众之间存在平均教育水平的差异，也造成了很大的影响，这使得患者很难真正有效、积极地参与到自己的医疗过程中；④各民族、文化和宗教信仰之间的差异，也使得来自不同背景的医生和患者之间的沟通遇到很大的障碍。
三、国外医患纠纷处理
从前述几个国家的医患沟通制度和发展状况可以发现，良好的医疗保障制度和社会
（一）美国医患纠纷处理
在制度层面，美国的医疗立法很严格，一旦证明医院或者医生有过失，法庭判罚很高，赔偿可以从数十万到数百万美元不等。所以，美国医生会拿出自己近三分之一的收入用于购买保险，保险费率还会根据是否发生过医疗纠纷等情况而浮动，这对医生的医疗质量是一种有力的监督。另一方面，一旦出现医疗事故或者差错，受害者本人及家属可聘请律师，通过司法诉讼来寻求正义，如果患者或家属采取暴力行为或者直接纠缠医生，也会受到法律的严惩。在诉讼过程中，患者并不会与医生直接交涉，医院法务部门、律师和保险公司是主要的参与者。这些措施都保证了医患纠纷在法律框架内获得解决。
对美国医疗服务提供方来说，严格落实知情同意制度、根据不同医患关系类型采取不同的沟通与治疗方式、厉行推广以患者为中心的沟通模式、在医院和医学院校加强医患沟通教育等是防范医患矛盾的主要措施。对于已经发生的医患矛盾，医院的风险管理部门或法务部门会专门负责调查，医务委员会和伦理委员会则对医生的执业行为进行审查。其中，伦理委员会的成员由医生、护士、律师、医务社会工作者、医学伦理专家以及社区代表等组成，能够更好地反映和平衡各方面的利益和诉求，也提供了一个医患双方进行有效沟通和协商的机会。这种机制可有效减少美国的医患纠纷，提高医疗质量。
（二）德国医患纠纷处理
在德国医患纠纷的处置首先是拥有一个相对公平和稳定的法制环境，其次是民众对待医疗事故的态度比较理智，大多会在合法途径内选择调解或以司法诉讼的方式来解决纠纷。德国专门设置了独立的医疗事故调解机构，医疗事故发生后，患方一般先与当事医生或者院方进行接触以确认事实，协商赔偿方案。如果没有达成一致，患者可以向医疗事故调解机构求助，他们会根据情况组成专家小组，在得到患者和医生双方同意后开展工作。该机构的主要作用是避免当事人漫长的司法历程与昂贵费用，但其最后的处理意见只是建议性的，并不具有法律效力。若当事双方无法达成一致，则可诉诸法律程序。在德国法院裁决的案例中，只有约10%判定患者一方胜诉，且仅有0.3%的案件，医生需要负刑事责任，这是对医学特殊性和复杂性的尊重而非对医生的宽容。
（三）英国医患纠纷处理
英国实施以三级投诉为主、法院裁决为辅的医患纠纷处理体系。英国的医生与医院是雇佣关系，如果患者对其医疗行为不满意，首先向提供医疗服务的医院投诉，院方可以让有关责任人向患者口头答复，或进行调解，或深入调查等。如患者仍不满意，可要求对其投诉进行独立审查，一般由院方或医疗主管部门召集，与独立的非专业人士磋商后，成立专门小组对投诉进行调查，将调查结论发回原医疗机构并责令其解决问题。如果此时患者对投诉处理结果仍不满意，还可以继续向医疗巡视官投诉。医疗巡视官独立于医疗机构和政府，可以依法对投诉做最后裁决。但现行的投诉程序并不涉及对医疗事故的赔偿问题，患者能否得到赔偿、赔偿金额多少，都需要通过诉讼程序由法庭裁决。
（四）日本医患纠纷处理
日本处理医患纠纷的方式主要有三种：医患双方自行协商、医师协会和保险公司的联合处理、法院调解和诉讼。医师协会和保险公司的联合处理模式中，尽可能保证公正性和透明性，其参与的专家有在高校从事医学伦理研究的学者和独立的法律专家，二者占人员组成的40%，这些人员的结构配置较好地保障了处理的独立性与公正性。
为了减少医疗纠纷的发生，日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故信息研究会，对医疗事故进行调查研究，对预防类似事故的发生以及发生事故时如何应对提供建议。另外，政府要求和监督医院为医生购买“事故责任保险”，大多数中小纠纷均可通过保险公司获得解决，有效地避免了医患纠纷的进一步发展。发生医疗事故后，医院要向有关部门报告并向患者家属作出解释，属于院方的错误，医院要真诚道歉，并在经济上给予补偿，尽量做到以和解的方式解决纠纷。如果医患双方存在争议并难以达成“共识”，可诉诸法律。有关部门根据调查结果进行处理，触犯刑法的还将被追究刑事责任。
值得一提的是，日本政府建立了相关制度，缩短医疗事故诉讼案的审理时间，帮助那些在医疗诉讼中处于相对劣势的患者和家属。厚生劳动省对医疗事故中受害方的患者家属推行“无过失补偿制”，即无论医院是否存在医疗过失，受害患者家属都可以获得一定的补偿，其金额大小则由第三方经认真考评后决定。